临床路径整改措施2015年临床路径工作计划（一）以“二甲”复审为工作中心，根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，认真学习，完善制度、方案、流下面是小编为大家整理的临床路径整改措施7篇,供大家参考。
临床路径整改措施篇1
2015年临床路径工作计划
（一）以“二甲”复审为工作中心，根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，认真学习，完善制度、方案、流程并认真监督落实，定期到临床科室检查督导，发现问题或不足，限期整改，不断提高我院临床路径管理水平，不断规范医疗行为，提高医疗质量。
（二）探索切实有效的管理措施，保证临床路径病例运行质量，不断增加入径病例数，严格管理入径率、变异率、出径率和完成率；想办法科学监控出院30日内再住院率、非预期再手术率、并发症合并症率、死亡率等临床路径管理指标。
（三）临床路径管理由2014年的鼓励上报数量向运行质量转变，上升为既要求运行数量也要求运行质量上下功夫，同时确定重点监管病种，并对重点监管病种的运行质量和监控数据进行监督。此项工作将是今后长期持久的主要管理工作，也是真正落实国家临床路径管理工作的最终目的，即卫计委对临床路径的概念要求：“逐步建立以医疗服务质量、患者满意度、医疗质量、医疗安全、医疗效率和费用控制等为主要内容的综合评估机制”，达到此目标任务重，工作量大，真正做到位，要全院上下齐心协力才能做好。
（四）尽量创造条件将临床路径管理进行数据化管理，以规范管理、加强监管、进行网络直报。
医务科
2014年12月10日
临床路径整改措施篇2
临床路径变异分析研究现状
临床路径(Clinical Pathway,CP)是一种包含了循证医学、整体护理、成本控制、持续质量改进(CQI)、PDCA循环等理论的标准化医疗护理模式。2009年，卫生部标准临床路径编制工作启动，并于2009年8月成立了临床路径技术审核专家委员会。截至2010年6月，卫生部已制定下发了22个专业118个病种的临床路径，作为新型的医疗流程和质量管理工具，临床路径具有综合性、时效性、多专业合作性以及结果可测量等特点[1]，但在其实施过程中，会不可避免地出现偏离临床路径的情况，即发生变异(variance)。标准化临床路径的颁布，有利于临床路径管理工作的开展和推广，也为相关病种的变异分析工作提供了有力依据。对各种变异现象进行管理与分析，揭示变异的原因，为临床路径提供持续的、及时的正反馈，是临床路径顺利实施和不断完善的关键。随着临床路径在国内外医疗机构中的广泛应用，有关变异的研究也正在逐步深入，现综述如下。1 变异的概念与分类 1.1 变异的概念
临床路径领域中变异的概念，目前尚未有统一表述。例如，欧洲各国已实行临床路径20多年，据2005年欧洲临床路径协会（简称EPA）对23个欧洲国家的调查结果显示，不同国家对变异的定义皆有不同[2]。国内研究人员将个别患者偏离标准临床路径的情况或在沿着标准临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异[3]。总之，变异是“临床路径执行过程中发生的不同于预期计划的意外事件”[4]。1.2 变异的分类
1.2.1 根据变异性质分类：临床路径中的变异可分为正性变异和负性变异[5]。正性变异可以促进患者的疾病转归，能够缩短住院天数(length of stay，LOS)或者减少住院费用，对于这一类变异要分析其合理性，作为完善路径的依据；负性变异会导致患者治疗时间延迟，最 终使住院天数或者住院费用增加，对于此类变异应详细分析其成因，采取相应措施及时纠正，避免再次发生[6]。
1.2.2 根据变异来源分类：在变异分析的过程中，通常根据变异的来源将其分为3类：与患者相关的变异，与医护人员/服务提供者相关的变异，与医院系统/社区相关的变异[7]。
1.2.3 根据变异发生时间分类：一般分为：①入院前变异，如入院前检查未完善、急诊入院等；②住院期间变异，如床位紧张、患者配合程度低、出现并发症等；③出院变异，即提前或延迟出院；④出院后变异，如疾病复发等[8]。
1.2.4 根据变异管理的难易程度分类：可以分为可控变异和不可控变异。可控变异的发生是不合理的，可以通过相应措施加以制止和杜绝，医护人员和医院系统原因造成的变异多属于此类。不可控变异的发生具有一定合理性，如患者特殊需求和疾病变化等原因引起的变异 多数属于不可控的范畴[9]。可控变异是变异分析的重点内容，也是医院路径管理的主要对象。2 变异分析的意义临床路径的实际执行情况与原定标准路径存在差异，导致变异的发生，这是医护人员以及进入临床路径管理模式的患者面临的一大难题，必须及早地发现、记录这些变异，并对其进行分析，以便确定变异原因，寻求解决途径[10]。只有在反复的临床验证和分析、反馈过程中，临床路径的实用性与优越性才能得到不断强化。有国外研究者称[11]，变异分析融艺术与科学于一体，是保证临床路径有效性的核心。在临床路径实施过程中，变异分析是重要的质量控制方法。首先，在标准化、程序化的医疗护理流程中识别和分析变异现象，有利于医疗机构进行持续质量改进(CQI)，有利于促进患者疾病的转归[12]。其次，通过发现、分析和处理变异，医护人员可以收集到大量的临床资料，以不断积累相关知识和经验，降低医疗行为的随意性，从而促进医护人员技能水平和服务质量的提高。第三，变异分析时，执行实施—评价—修改制度[13]，找到疾病治疗的最佳方案，有利于整体医疗流程的优化，有利于提高临床路径实施的成功率，最终达到缩短平均住院日，减少医疗费用的目的。
3 变异分析的步骤
与临床路径的实施并存的变异资料临床路径变异分析研究现状的收集分析、临床路径的评价修正是临床路径成功的关键[14]，变异分析方法主要包括两部分内容。
3.1 收集、记录变异在临床路径实施过程中，应成立由医生、护士及其他相关专家组成的临床路径工作小组。工作人员应该及时识别不同类型的变异情况，并将之记录在变异记录单上，这是变异分析得以实施的基础。变异记录单是临床路径文件体系中必不可少的组成部分，其记录的内容将作为分析路径实施效果的重要参考依据[15]。收集和记录的内容应包括变异时间、变异名称、变异的主要原因、变异性质（正性/负性）以及记录者签名，记录内容要真实、准确、详细。3.2 分析、处理变异
参与临床路径的医生和护士都有分析变异的职责[16]，他们是变异分析的主要执行者。临床路径工作小组应定期对收集到的变异情况进行处理，寻找变异发生的原因，根据变异的可控性，选择有效的干预措施，促进临床路径的持续完善。对于发生频率过高的变异现象，应对临床路径相关环节进行修改。对于变异程度超过临床路径调节能力的病例，经小组讨论后可以中止其路径，实行个案医疗。由于临床路径是由一系列的时间相关性活动组成，因此变异分析需要处理大量的时间性数据，计算机辅助的路径分析方法有助于解决这一问题[17]。例如Microsoft Acce程序对数据的收集和检索很有帮助，但若要进行更深层次的分析，则需要使用更复杂的程序[18]。为了便于利用计算机进行操作和查找，需要对变异事项分类编码，而国内的变异编码系统目前缺乏统一标准[19]。4 变异分析的应用
变异分析的应用研究在国内外实施临床路径的病种中多有报道，如肾移植术、脑卒中、冠状动脉造影术、全髋关节置换术、骨科关节镜手术、影像辅助下的肺叶切除术等，研究者们充分肯定了变异分析对于优化临床路径的积极意义。[21]将变异分析应用于脑卒中的临床路径，发现了4个影响住院天数(LOS)最主要的变异项目，分别是住院患者人数过多、在附属机构等待床位时间延长、头部CT扫描结果延迟、附属机构不完善的申请制度。该研究认为，变异分析可以有效地识别引起LOS增加的主要变异项，通过采取有针对性的干预措施，提高了临床路径在脑卒中患者健康照护中的作用。[22]对白内障人工晶体植入术的临床路径进行变异分析，探讨了白内障人工晶体植入术后，临床路径管理的变异情况及如何持续改进，为临床路径科学化管理提供了依据。山西医科大学第二医院的刘晓英等[23]进行了人工全髋关节置换术临床路径的变异分析，研究认为术前住院天数对变异产生的影响最大，并提出了改进措施，如制订严格的人工髋关节置换术临床路径的纳入、排除标准，设置变异记录单和变异编码表，完善原有临床路径表格。[24]进行了变异管理对科室质量控制的影响性研究，对临床路径流程中产生的变异原因进行分析，区分可避免原因与不可避免原因，并针对可避免原因提出改进措施。不断优化、改进的临床路径在提高医疗服务质量上取得了良好的效果。5 小结
由于疾病本身的动态性、发展性和患者个体的差异性，变异现象的产生是正常的、允许的。目前，我国临床路径的应用还处于起步阶段，变异分析的重要性还没有得到足够重视，变异分析的方法相对单一，关于变异分析的研究也仅局限于少数病种。Larry S[25]认为，变异分析不能等同于统计分析，也不是简单的信息反馈，必须将其与整体组织的改进措施、医疗工作的过程相结合，才能对临床实践有切实指导作用。临床路径工作的开展，对医疗事业的发展具有长远意义，而科学、严格的变异分析管理制度的建立，是临床路径管理模式融入现代医学质量管理体系的重要保证。
参考文献
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临床路径整改措施篇3
临床路径管理实施方案
为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据安徽省卫计委下发《关于做好县级公立医院临床路径管理推广工作的通知》文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。
一、实施意义
临床路径是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用。它不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为的时间等，增强诊疗活动的计划性。在提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作模式，保证医疗护理等措施在既定时间内实现，并达到预期的医疗效果，促使了医疗资源的有效利用。是医院管理专业化、精细化重要过程，也是落实中医治疗和特色疗法的可靠方法。
二、总体目标
通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。
三、组织管理
（一）成立医院临床路径管理工作领导小组，院长**任领导小组组长，副组**，成员**。主要职责包括：
1、制定临床路径实施方案并组织实施。
2、明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。
3、确定实施临床路径管理病种与标准。
4、组织人员培训。
5、督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。
6、定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。
（二）成立医院临床路径管理工作评价小组，组长**，副组长**，成员**。主要职责包括：
1、提供病种相关数据，对科室建立临床路径实施技术指导；
2、制定临床路径的评价指标和评价程序；
3、对开展的临床路径病例进行专项检查；
4、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
5、根据评价分析结果，提出合理化的整改意见。
（三）各科室成立临床路径管理实施小组，由科室主任任组长，成员由护士长和临床医师、护士、辅助科室相关人员组成。科室指派临床路径个案管理员，至少包括一名护士、一名医师（主治医师以上职称）。实施小组主要职责有：
1、负责搜集病种相关资料；
2、负责培训本科工作人员临床路径相关知识，宣传医院实施临床路径管理的意义；
3、制定本科临床路径中与医疗护理相关诊疗措施；要体现中医特色，提升中药和特色疗法，注意合理检查用药；
4、制定本科临床路径表格、标准化长期医嘱、临床路径变异表；
5、做好变异记录，定期阅读变异分析报告，提议需要改良服务的项目；
6、个案管理员负责查核项目执行情况和临床路径的进度并与评价小组沟通；
—2—
7、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
四、实施准备
实施小组成员需在科主任的领导下，认真收集科室近1年来各病种的常规信息，共同商讨，拟订出具有科学性、合理性的临床路径。
（一）病案室和信息中心提供近1年来各病种相关病历资料和各项医疗费用的明细。
（二）医师收集此病种平均住院日、一般用药、辅助检查、化验、治疗、并发症等常规，对于手术患者还需界定术前住院期限、手术方式、麻醉方式等。
（三）护士收集此病种每日护理的实施情况和各项处置操作（包括手术中的处置操作）。对这些资料归类、讨论和分析，明确诊疗环节上的处理改进目标，以时间为序对整个诊疗活动进行描述，设计合理的执行实施计划。包括接收患者的护理工作流程、治疗与监测的标准化医嘱、护士每日标准工作计划、患者每日康复训练、饮食营养要求、健康教育计划以及预期目的。
五、临床路径的实施
（一）临床路径的病种选择。医务科将临床路径病种目录及标准下发各相关科室，科室临床路径实施小组结合我院实际情况组织讨论，选出切实符合我院工作实际的病种，报临床路径领导小组审议修订后实施。
（二）临床路径标准的修订。各科室临床路径实施小组根据国家卫生主管部门制定的病种临床路径管理标准，结合临床工作实际情况，对选择的病种修订临床路径标准及临床路径表，上报临床路径领导小组审议通过后实施。
（三）确定标准化医嘱。标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展
与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药、检查等等。标准化的医嘱与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，方便临床路径的顺序进行。
（四）培训。实施之前召开专题会议，对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责。
（五）试行。通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善。
（六）追踪与评价。实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每一种疾病的临床路径实施后，每次都要对实施过程进行客观分析与评价，并进行阶段性总结，上报临床路径管理领导小组，定期对临床路径实施情况进行分析。
六、实施要点
（一）规范临床抗菌药物应用。严格遵照国家《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗生素分级使用》等规范要求执行，促进临床抗菌药物的规范合理使用。
（二）按医院感染控制方案要求，强化院内感染管理。
（三）加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告、重大手术术前讨论、审批等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。
（四）合理检查，合理治疗、合理用药。
七、保障措施
（一）各相关科室务必认真学习临床路径知识，按照病种临床路径管理标准和方法，实施病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。
（二）强化监管。单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检—4—
查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查费用所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行路径管理效果评价。定期对药品进行筛选，降低药品费用；定期对临床路径管理效果进行通报。
（三）严格考核。临床路径考核结果纳入医院科室和个人绩效考核，同劳务绩效分配直接挂钩，严格奖惩兑现。
（四）积极探索、总结提高。临床路径管理工作是一项全新的工作任务，我们要在工作中认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
临床路径整改措施篇4
临床路径医患对话
1 ■ 临床路径（cp）指：
由医生、护士及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。——换句话说是“一种医护人员共同认可和遵守的诊疗模式”。
“核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。”
2 ■ 临床路径与单病种定额付费的关系是什么？ 临床路径是单病种定额付费的基础与灵魂
1、临床路径为单病种管理病人提供了科学、合理的标准化治疗方案及时限化规范。
2、临床路径为单病种定额付费病人向政府、医保、社会提出了合理、科学、可行的费用额度标准。
3、单病种定额付费改革的成功与发展，又反过来不断推动临床路径的延伸和推广DRGS。
4、单病种定额付费与临床路径管理在医院得以实施，不仅可以规范医务人员行为，减少随意性，实施标准化路径管理，可提高医疗质量及病人满意度，降低医疗风险；同时可以降低成本，精细核算，量化考核，绩效分配，又降低了我们管理的风险；最后还可以在合理施治的原则下，降低医院的药占比，提高收入的含金量，扩大病人住院总量，增加周转率，降低我们的经营风险。3 ■ 实施临床路径总目标是什么？
三个满意：政府满意 患者满意 医院满意 4 ■ 临床路径对病人的五大好处：
⑴.病人可选择医疗照护模式：临床路径对病人最直接的好处
是病人能选择最佳的照顾模式，享受到高品质、高效率、低费用的优质服务。
⑵.有效降低住院费用：临床路径对各种疾病均有严格的疾病康复时间的界定，即有严格的时间框架为指导。临床路径确定了某一种疾病的处理规范，可以避免不必要的检查和治疗，从而避免了资源的浪费，也减少了住院费用的支出。
⑶.病人主动参与到康复计划：在临床路径过程中，病人预先知道所要接受的照顾，做到了对住院天数及住院期间的诊疗、护理等心中有数。临床路径让病人事先了解有关疾病的种种问题，知道自己在住院期间每天需要接受的治疗和护理内容，自己应该怎样与医务人员配合，在配合中自己要做些什么等等，而不是等病人遇到了问题，医务人员再向病人解释，这样能有效地减少病人的焦虑，充分地调动了病人的积极性促使病人主动参与医疗过程，促进疾病尽早地康复。
⑷.病人得到优质而安全的服务：临床路径可以减少医疗护理工作的失误，使病人医疗更安全。临床护理路径是根据每日标准护理计划为病人所设定的住院护理图式，一般放于病人床旁，病人入院后由护理人员向其发放。护理人员必须遵照临床护理路径程序，认真执行每日每班次中规定的内容，如观察病人的病情变化，分析病情进展，实施相应的护理技术操作，开展健康教育等。这样把明确的护理目标告诉病人及家属，能进一步增加护理人员的责任感，使之在工作中不仅有章可循，而且在执行时会更仔细，更负责任，使病人在医疗过程中更安全。
⑸.满足病人的知情权：过去，病人住院常不知道医务人员每天要对他做些什么，有哪些检查或者治疗以及什么时候能够手术等，更不知道什么时候能够出院。临床路径能够满足病人的这一需求，使病人对每天要做的检查和治疗很清楚，并知道什么时候进行手术，什么时候能够出院，临床路径满足了日益引起人们重视的病人知情权的需要。
5 ■ 医院实施临床路径的五大特点：
⑴.以质量控制为前提
病种临床路径，是以规范医疗服务各行为和流程，减少同一病种不同病人、不同医生的医疗差异，制定出大家遵照执行的病种治疗模式，并实现对其医疗过程的全程监控和实时评价，实现质量管理由终末管理向过程管理的转变，有效地保证了医疗质量和医疗安全。
⑵.以医疗流程为基础
病种临床路径的制定，是在优化医疗服务流程的基础上，依据《疾病诊疗护理常规》制定技术规范；依据《抗菌药物临床应用指导原则》制定合理应用抗菌药物的原则；依据病种临床路径的技术路线，确定各种卫材消耗和住院时限；依据山西省医疗服务项目价格，核定费用清单。真正做到了合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
⑶.以病例分型为依据：病种临床路径的管理，按照病例分型管理的方法，将病例分型中的“单纯普通型和单纯急症型”作为病种临床路径的“入路”依据。同时在治疗过程中根据病种病情的变化或诊断进一步地明确，如果病例分型修正为复杂疑难型或复杂危重型，出现“错路”现象，仍可根据病例分型的原则，解决其“出路”问题，使病种临床路径管理便于操作和执行。
⑷.以费用控制为目标
由于病种临床路径清晰明了，每个项目都有严格的医疗服务收费标准，而且对涉及内容较多的护理收费（包括治疗、床位、陪床、空调、暖气、吸氧、输液等）以及平均住院日也有具体的标准。特别是病种临床路径，在保证医疗质量和安全的前提下，有效地控制了医疗费用，从近期来看，缓解了人民群众“看病难、看病贵”的问题；从长远来看，将会对今后医改方案以按病种定
额结算为主，多种结算方式并存的付费制转变，提供了良好的“对接”条件。以病例分型为依据
⑸.以临床路径为核心
病种临床路径是单一从确诊入院、检查治疗到治愈出院的全过程，合理选择病种，制定临床路径，是医疗质量管理的核心。6 ■ 临床路径最大的优点 ：是该做的检查必须做，不该做的检查绝对不做。
7 ■ 卫生部要求三级医院和有条件的二级医院都有要开展临床路径
2012年临床路径管理工作会议5月9日在上海市召开。卫生部副部长马晓伟在会上指出，临床路径管理3年试点工作已经告一段落，卫生部委托卫生发展研究中心组织有关专家进行的第三方评估显示，实施临床路径管理的患者满意度为98.4%，高于未开展临床路径的对照医院数值95.6%。“十二五”期间，所有三级医院和有条件的二级医院都要开展临床路径管理，符合进入临床路径标准的患者中，至少50%要进入临床路径管理，入径后完成率不能低于70%。
马晓伟要求，在推进临床路径管理过程中，要做好临床路径与医疗费用支付制度的衔接。进一步修订完善绩效考核指标，建立以医疗服务数量与质量、医疗资源利用效率以及病人满意度为主要指标的综合绩效考评模式，调动医院、科室实施临床路径管理的积极性与主动性。加强临床路径信息化管理，建立临床路径信息化管理模块，并与医院原有信息系统进行整合，利用信息化手段规范医务人员行为，实现对医疗行为的全过程质量管理。8 ■ 目前我国开展临床路径现状是什么？
据卫生部医政司司长王羽介绍，自2009年年底卫生部正式启动临床路径管理试点工作以来，共制定下发了22个专业331个病种的临床路径，组织23个省（区、市）110家医院开展试点。截至2011年年底，全国已有3467家医院的25503个科室开展临床路径管理，与2010年同期相比，分别增长了150%和207%。目前，遴选原则，选取了痔、胆囊结石、阑尾炎、子宫平滑肌瘤、白内障、扁桃体、腺样体肥大等33个病种为入径的试点病种。我们医院目前在外科、骨科、妇科、眼耳鼻喉科、肛肠科五个科先行开展临床路径试点，其它科室也已经着手准备实施临床路径管理工开展临床路径管理的医院数量占公立医院总数的46.9%。
9 ■ 临床路径让患者更实惠 作。在实施中，坚持多学科参与原则，将临床、护理、医院管理作为山西省唯一的“县级医院综合改革”试点医院，泽州县人民医院开展临床路径有近两年时间了，此项工作走在全市之首，赢得了多位专家的一致认可。目前已有几千名患者“尝鲜”。临床路径究竟给患者带来什么好处?泽州县医院院长杜玉喜说：首先，医院试点临床路径将使得医疗流程更加透明，推广以后，会让越来越多的患者受益。我院通过临床路径规范医生诊疗行为，患者就诊将更加规范实惠。
“临床路径”这个名词作为国家医改的一个重要组成部分，已经被越来越多的患者所关注。什么是临床路径?实施临床路径对患者有什么好处?简单来说，“临床路径”管理就是针对某一病种，制定一套标准化的治疗模式与治疗程序，可以实现“同病同治”。比方说，一位患有胆结石的患者来医院就诊，什么时间住院，第一天、第二天要做什么检查，吃什么药、打什么针，第几天做手术，手术后转入什么病房、术后几天出院等都有详细的规定。“如此一来，患者对自己看病流程一目了然。”杜玉喜认为临床路径不仅是对医生就诊流程的规范，也是对患者病情最公开透明的交代。这样就避免了医生看病的随意性，少了“大处方”，病人看病不仅更规范，而且也更实惠。不过，目前临床路径只适合单病种疾病，如果出现其他并发症则不适合。让患者受益，首先要从实际出发，选准入径病例。该院开展临床路径管理，坚持以常见病、多发病为重点，参照卫生部有关规定要求，按照技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、治疗处置差异相对较小、无效住院时间相对过长的等路径所制订的医疗或操作中涉及的各专业都包含其中，并以最新的临床诊疗为基础，提供最优化的治疗方案，以确保临床路径的全面性、可行性和达到预期效果。
10 ■ 我院临床路径的优势特点： 一是充分体现本院化：该院33个临床路径病种中，结合院内实际诊疗具体化。严格遵守用药原则，细化流程。二是路径管理规范细化：该院依托自身数字化平台，推出电子临床路径管理模式，建立了一套临床路径信息系统，包括路径管理、路径执行、变异管理和统计分析，并与其他相关系统进行集成，达到流程优化、省时省力、便于管理与数据统计。医患共说临床路径好，医患双方都众口一词：临床路径管理给病人带来好处很多。除了规范医疗检查和用药，缩短住院时间，降低医疗费用，更是大大提高了病人对医院医疗服务的信任度。医生们认为，只要按临床路径执行就不会发生差错，就可避免诊疗失误，也就减少了医疗活动中发生的误解和纠纷。该院实施临床路径管理以来，未发生一起相关纠纷和投诉。11 ■ 为什么说临床路径管理可提高服务水平 实施临床路径管理也减少了医生、护士的工作量，医务人员可把
更多时间还给病人。大多数临床医生说，摆脱了书写医疗文书等繁琐劳务，现在，整合与简化了多种医疗文书，医生不需写病程记录，实行规范化的电子化临床路径表单，所有的诊疗和医嘱、观察内容等都只需在表单上打钩，医生也有更多时间钻研业务和与病人交流“现在，病房医生和护士的服务更周到了，和以往在这儿住院的感受确实不一样了。” 白内障患者李某颇有体会。患者张**子宫肌瘤入院当天，医生就向她介绍了需住几天院、哪天开刀、共需多少医药费等，并请她签具知情同意书，让她对整个诊疗过程清清楚楚。她说，参加新农合单病种限价管理的自已仅需1050元就可以住院切除子宫，以前住院就怕“看病贵”，这次就知道医药费总共在4200元以内，就放下心了。12 ■ 插入临床路径管理模式与传统医疗模式图 传统路径：每一位医师依据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果。没有统一的标准质量很难有所改进。临床路径：综合专家的意见制定出一个公认的标准路径。标准统一所有检查有据可循，结果可以量化。
13 ■ 临床路径的优点是什么？ ⑴提高了工作效率，降低了平均住院日 ⑵控制了医疗费用，减轻了患者负担 ⑶规范了诊疗行为，保证了医疗质量、医疗安全 ⑷促进了医患沟通，提高了病人满意度 ⑸促进了相关科室改进流程，提高了整体服务质量 14 ■ 进入路径患者的标准是什么？ ⑴诊断明确 ⑵没有严重的并发症 ⑶能按设计流程完成路径 ⑷能按统计时间完成路径 15 ■ 退出临床路径的标准是什么？ ⑴患者出现了严重的并发症和需要转入其它科室实施治疗 ⑵患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径 ⑶发现患者诊断有误而进入临床路径管理的 ⑷患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径
16 ■ 实施临床路径的目的是什么？ 发展一套最适当、最具成本效益的治疗模式 医疗质量的维持与改善 减少医疗照护上不必要的差异
促进医疗团队内成员的合作无间 强调持续性医疗照护 医疗成本的控制 医疗纠纷的预防 病患满意度的提升 17 ■ 如何科学合理的制订临床路径？ 依据卫生部发布的临床路径蓝本为参考依据 制订本院化、本土化的可操作性强的实施路径 组织医学专家审核完善 最大限度规范、减少医务人员服务行为的个体差异 18 ■ 如何科学合理的确定病种？ 科学合理地确定病种费用标准是能否顺利推开病种付费的关键。 试点的原则是：患者自付费用负担不能增加，甚至要有所降低；医院的纯收入不能减少，甚至要有所增加。 按近3年各病种患者的实际费用的平均水平（或按覆盖80％以上的患者费用平均水平）来确定。今后每隔2年左右，按物价指数适时调整病种费用。 试点医院、医务人员接受，患者受益，医保部门也感到医药费用是可预知、可控的。19 ■ 临床路径对诊疗流程如何进行标准化管理？ 在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工 业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切 相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱）、诊疗时间（完成 时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以此为基础 向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式 20 ■ 临床路径的目标与价值何在？
通过对诊疗流程的标准化管理确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。 持续改进医疗服务质量、安全、效率。 实现知识共享与医院“显性知识”的升华 从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。 实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。21 ■ 临床路径的版本包括哪些？
临床路径的医师版、护理版、患者版”（对加强医患沟通改善质量安全大有好处）插图：
22 ■ 临床路径如何持续改进医疗质量？
医疗质量持续改进的基本程序：定期监测医疗质量对发现的问题进行“根因分析”（Root Cause Analysis）针对导致医疗质量问题的“共同原因”（Common Causes）制定与实施干预方案 评价干预方案实施效果定期监测医疗质量 23 ■ 路径是什么？
路径就是从一地到另一地所经过的道路。这些道路标识就是临床路径关键节点，带领医护人员以最科学、最安全的道路到达目的地。同时，实施临床路径，也是让组织有记忆的工具。
实施路径过程中，我们的追求：第一是质量，第二是速度，第三是费用。让路径变成一种解决问题的工作模式，分析问题的机制，实际操作的大概框架。当推行路径中遇到困难与问题，我们要认识到问题是千变万化的，一定要注意摸索、追求程序和方法的优化，而不能只注意到个性化一面，不能一对一地追求，那只会回眸一笑，不可持续。我们要减少没有记忆的工作，应以科学的方法去追求质量。
24 ■ 推行临床路径如何入手，如何发动团队效能？
一句话：分步实施，循序渐进，自加压力，全力推行。一要让大家从思想上接触、了解临床路径这一新鲜事物，科内宣传强调临床路径的好处，营造浓厚的气氛。二要从技术予以支持，专家对医护人员进行指导，尤其是碰到问题时，后勤支持系统要第一时间帮助解决，尽可能让大家看到便捷、高效的结果；三是必须实施医护协作，增强团队凝聚力，环环相扣，切实提高实施临床路径的效率；四是定时监控，及时提醒整改，并制定有力的奖罚制度。
25 ■ 制定一条路径，需分几个步骤实施？应注意哪些问题？
临床路径病种选择非常重要。原则上是学科内诊疗规范成熟的疾病，出院病种在前5-10位的，选择病种主要分以下几个步骤。第一步：到病案室统计近三年科室收治病人数前几位的病种，在科内讨论确定病种及该临床路径的负责人。
第二步：路径负责人结合诊疗指南、循证医学，在规定时间内制定出路径初稿，在科内（相关利益人员均需参加）进行多次讨论并修改，而后交科室实施小组（科主任、质控医生、护士长共同组成）审核，之后提交院专家组审核。
第三步：与计算机中心联合设计电子化临床路径，根据国际疾病分类名称和代码编入诊断名称，并交某一医疗组进行小范围试行。试行过程中，不断改进完善，再在全科推行。最后，临床路径实施需要结果的确认与评估。
26 ■ 每条路径包括哪些内容？医疗与护理的路径是分开还是整合在一起？
临床路径需要医疗、护理、医技、后勤等多部门参与，群策群力，紧密合作。目前一个完整的路径内容包括：医疗路径、护理路径、病人版和费用版4项内容。
开发一条新路径，首先需制定医疗路径，审核确认后再根据医疗路径设置护理路径和病人版教育手册、费用版。健康教育计划实际上就是对护理路径内容的细化说明，如护理路径上写道：完成术前护理，那么健康教育计划就是术前护理具体的内容和要求。所以医疗与护理是密不可分的。施行临床路径失败的主要原因是没有达成各方共识，只有把医疗、护理、医技、后勤衔接起来，才会减少风险的重复与放大。
27 ■ 临床路径能提高医护人员的工作效率吗？导入临床路径的医疗护理书写有什么不同吗？
首先临床路径诊疗方案是通过科室多次讨论并经专家组审核通过才投入使用。我们根据诊疗方案设计医师版路径表单，软件工程师完善了电子化临床路径程序。程序设定好路径的各个步骤，如果病人符合入径标准，医生只需按程序提示打勾确认导入路径诊疗的病人即可。按时间段来完成诊疗，使工作变得有计划、有目标，减少了医护人员随意性行为。对比腹股沟疝手术病人第一天的诊疗工作时间，导入路径者医生只需10分钟就能完成病人的首诊和医嘱输入，而未入径者医生至少需要30分钟时间才能完成。路径病人的护理书写采用评估表单，该评估表是根据医疗路径内容分解细化而成，护士只需打勾确认即可，这样可以大大减少护士书写时间，把时间还给护士，把护士还给病人。
28 ■ 临床路径诊疗是否降低了医生自主性，是否影响年轻医护人员的成长？
去医院看病的人，经常会有这样一种经历——同一种疾病，A医生给出一个方案，找B医生又得到一个B方案，到底选择A还是B呢，向C医生咨询，结果却得到了C方案，十位医生十张处方。年轻医生在学习过程中也碰到了此类问题，每个老师治疗同一种疾病也有不同的方案。那到底该学习哪一种？
临床路径，就是在很多种治疗方案中，由专家集体讨论，提炼出来的一种最好的方法：达到的医疗效果最优、最安全，康复效果最佳，而产生的医疗费用又是最合理的。同时，临床路径是以循证医学为依据，与诊疗指南相结合，因此年轻医护人员按照临床路径诊疗，实际上就是学习、掌握指南，而且也减轻了上级医生的风险。医生的自主性与医疗行为的规范不相矛盾，好医生的自主性与诊疗指南是紧密结合的。29 ■ 如何向病人宣传诊疗方案？
入路径病人在入院第一时间，护士就会向其全面介绍本次诊疗方案，包括住院期间每一天要做的什么，细化到每一个步骤的注意事项是什么等，并发放病友版教育手册。病友版临床路径，是用通俗易懂的话，把使用的药物、诊疗的注意事项等告诉病人。比如胆总管结石在内镜下取石术（ERCP手术）病友版教育手册，在手术当天有一条是这样写的：早餐可进汤类，早上8时开始禁食、禁水。每位进入路径管理的病人人手一份，放在床头随时查询。
这种宣教方式非常受病友欢迎。患者住院一般都会担心：自己的病能不能治好，需要住几天，每天要做些什么，大概需要多少费用等。有了这个‘流程表’，不仅医生、护士明白，患者家属也知道，这可最大程度减轻对医院这个陌生环境带来的恐惧感。临床实践表明，入路径诊疗的病友，各类不解询问次数明显少于传统诊疗流程的病人。
30 ■ 执行路径时发生变异会不会引起病人不满意或投诉？有什么办法降低变异率？
按过去的经验，路径变异绝大部分原因是病人的自身因素，比如化验或检查结果不好，需要更改治疗方案，或某种原因要延迟出院等。
在入院第一时间，医生和护士会告诉病人住院期间的诊疗方案，同时会向他们解释假如出现以下情况发生变异，我们会采取更有利于您的诊疗方案。只要事先做好解释工作，大部分病友无异议，截止2011年10月，我院实施的576例路径中，还没有发生因变异而造成的不满意和投诉。
控制变异率的目的是提高质量。我们总结了降低变异率的主要方法：1.严格把握入径条件对控制变异率起重要作用。2.定期分析、汇总变异原因，并进行整改。其中可设立变异数据库，保证医生选择变异原因的正确性，这样利用于变异的分析与改进。31 ■ 目前有哪些办法可提高临床路径入径率？
首先是医护配合。新病人入院第一道服务窗口是护理站，护理站可发挥提醒功能，尤其是对年轻、新入科医生起指导作用。第二，要重视计算机程序提醒功能的设计。医院的电子化临床路径程序中将设置了3个步骤的提醒功能。如果医生认真执行了每个步骤，就可以明显提高入径率。第三，首席医生的监督作用。许多年轻医生因为不熟悉或没掌握路径操作流程而放弃导入。
但不是所有病人都可入临床路径。由于疾病本身具有多样性和不断演化，不同的病人又存在个体上的差异性，经查阅了大量资料后说，在所有疾病中，大约80%的疾病可以实施临床路径管理。在实施过程中，又只有80%的病人能够走完路径。就是说，只有64%的病人可以实施临床路径，这已经是比较理想状态了。
32 ■ 推行临床路径对病人、医院、科室有什么好处？是否会影响科室收入？
临床路径是以循证医学为依据，结合诊疗指南和医院的实际情况而制定出来的一个规范诊疗流程，对病人来说治疗更加的规范、安全、有效，住院天数缩短，能减轻经济负担，如剖宫产术，2009年平均住院日为7天，2011年平均住院日为6.84天，费用人均下降700余元。对医院而言，缩短了平均住院日，提高医疗资源的实际利用率，提高了医院收入。对科室来说，实施临床路径管理，不仅规范了医护人员的医疗行为，还降低医疗风险，促进医护患的沟通，减少医患矛盾，提高工作效率。
很多人担心推行临床路径会减少科室的收入，事实证明并非如此。从单个病人看，收入是减少了，但在目前医疗资源严重缺乏的情况下，缩短平均住院日,提高医疗资源利用率，收入反而会增加。
33 ■ 导致临床路径推行失败的常见原因有哪些？
1、领导不重视，推行路径的氛围不浓厚。
2、缺乏路径责任人，出现事不关已，高高挂起的局面。
3、路径制定不合理，不能让医护人员体会到路径的真正好处。
4、医护不合作，没能发挥团队力量。
5、没有有效的奖罚保障制度。
6、缺乏持续监控，定期分析、改进的后续工作。 34 ■ 实施临床路径对患者有何好处？
一是治疗时间缩短。目前，多数医生检查、开药，基本靠经验。实施临床路径，是对诊疗模式作出详细规定，接受检查、手术、治疗等医疗服务都将执行规定的临床路径，缩短治疗时间;二是不再担心医生开“大处方”。临床路径实施后，医生按路径诊疗，减少了不必要的检查及治疗，不必再开“大处方”;三是患者不花冤枉钱。实施临床路径，每个病种都有一整套的检查、诊断、治疗、护理等诊疗计划，哪些项目必须查，哪些项目可选择查，规定得都很明确，患者不会再遭受“过度医疗”。
35 ■ 实施临床路径，施行标准化治疗，受益的绝不仅仅是患者，还包括医生。可以说，标准化治疗让医患“双赢”。其一，减少医疗纠纷。临床路径实施后，患者就诊时就能收到一份患者版的临床路径告知书，如手术患者的告知书会包括预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等12项内容。这样，患者或家属可按照告知书的内容“检验”医护人员的诊疗过程是否符合流程，这就等于是为医生套上了一个“紧箍”，医生会因此严格约束自己的医疗行为，从而减少医疗纠纷。
其二，医生更加专注于治疗。实施临床路径，医生没有了医疗创收的压力，没有了经济利益的刺激，也就没有了开“大处方”的机会和冲动，没有了过度医疗的负担，从而更能专注于临床治疗，这将有利于医生自觉提高医术，遵从医德规范。
其三，标准化治疗鼓励医生探索。因为实行临床路径管理的疾病都是常见病、多发病，其治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定和疾病诊疗过程中变异相对较少，一些复杂的疾病并不包括在内。这样，即使使用了临床路径治疗的患者，如果出现了严重并发症，中途要求出院、转院或改变治疗方式，诊断有误等情况，都必须退出临床路径，重新进行有效的干预措施和治疗。因此，医生完全不必对治疗中的风险性产生顾虑，不必中断对临床医术的探索。
36 ■ 为什么说临床路径可给病人提供最优化的治疗方案？
实施临床路径，要求在实际应用中，不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案;实施临床路径，可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流;保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化;提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制;缩短住院周期，减
低费用;实施临床路径，还可以为无相关经验人员提供教育学习机会;同时，改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性也是实施临床路径的内容。
37 ■ 目前卫生部已有331个病种实行“临床路径”管理：同一种疾病，治疗方案相同 标准化治疗，能否缓解看病贵？
假如患者来到泽州县人民医院，从住院第一天开始，他就知道自己将做哪些检查、哪天做手术、哪天能出院、费用大约是多少。因为这家医院的33个病种开展了“临床路径”管理。这就意味着，医生治病有了“标准流程图”。同一种疾病，医生的治疗方案都是相同的。如果遇到特殊情况，需要“变异”路径，医生必须作出合理解释。
38 ■ 卫生部总结临床路径工作现状是什么？ 卫生部召开2012年临床路径管理工作会议，对临床路径管理试点3年的工作进行了总结。近3年来，卫生部共组织制定了22个专业331个病种的临床路径。
截至2011年底，全国3467家医院的25503个科室已开展临床路径管理，其中，医院数量占公立医院数量的46.9%。2011年全年，全国开展临床路径管理病例数为1414543例，完成率达到89.43%。39 ■ 临床路径能提高医疗质量吗？
在美国，如果一个人患了感冒，无论在任何一家医院，几乎所有医生的治疗方案都是相同的。而在中国，即便是同一家医院，医生的治疗方案也是千差万别。这就是缺乏临床路径管理的结果。
浙江台州医院院长陈海啸认为，临床路径是在循证医学的基础上形成的“共识”，也就是在临床实践的基础上，医生公认的最佳治疗方案。
在陈海啸看来，推行临床路径管理，主要是为了提高医疗质量，让医生用同样的思路看同样的病。例如，对于感冒患者，医生必须先判断是病毒性还是细菌性；只有细菌性感冒，才可以使用抗生素，而且必须是从低级到高级。这样一来，医疗质量提高了，医疗费用随之降低，不该浪费的药品就省下来了。
据卫生部调查，各试点医院在开展临床路径管理过程中，医疗质量和医疗安全指标控制良好。在入径人数和完成人数排前十位的病种中，病死率、医院感染率、手术病人手术部位感染率等指标发生率，均较试点前有所下降。北京的统计情况显示，11家试点医院感染发生率控制在较低水平，手术病人非计划重返手术室发生率为零。
40 ■ 临床路径能提高服务效率吗？
通过实行临床路径管理，各试点医院的医疗服务效率进一步提高。一是平均住院日下降。90%的试点病种平均住院日呈下降趋势，如乳腺癌的平均住院日由19.44天降至14.99天，降幅达22.90%；子宫平滑肌瘤的平均住院天数由10.10天降至8.77天，降幅为13.17%。二是手术等待时间缩短。如计划性剖宫产、结节性甲状腺肿和慢性鼻窦炎，术前住院日下降了0.06—0.16天。
浙江台州医院通过临床路径管理，平均住院日从11天左右控制到9天以内。如甲状腺良性肿瘤平均住院日从7.3天降至5.8天，支气管肺炎平均住院日从8.02天降至6.98天，在降低患者负担的同时，也提高了医院运转效率。41 ■ 临床路径能降低看病费用吗？
卫生部医政司司长王羽指出，通过实施临床路径管理，各试点医院的单病种平均住院日明显下降。
他表示，在未扣除物价上涨因素的情况下，医疗费用呈下降趋势，患者满意度进一步提高。
据卫生部调查，在各试点医院中，临床路径管理有效地规范了医师处方行为，促进了优先使用基本药物，降低了治疗行为的随意性，缩小了处方的差异性，促进了临床合理用药。
调查显示，实施临床路径管理的病例，次均住院总费用和次均药品费用绝大部分下降或持平，个别病种诊疗费用上升，但涨幅减小。
在路径完成人数排前10位病种中，2007年至2011年次均住院费用增长幅度，90%的病种临床路径组低于非临床路径组。按病种进行抽样调查，2009年实施临床路径管理后，次均住院费用出现增幅下降的拐点，并开始出现了负增长趋势，至2011年次均住院总费用增幅总体上呈现负增长。
其中，伴有合并症的病例最为明显，如慢性胆囊炎和老年性白内障等。
我院在实施临床路径管理后，大部分病种费用有所下降。临床路径规定了特定病种或手术的住院天数、用药剂量和检查项目，因此能有效合理地配置与使用医院的资源，降低医疗成本。根据我院临床路径管理试点情况分析，入选路径管理人均住院费用有不同程度的降低。
我院大多数病种的均次费用有所下降，下降幅度在10%左右。
42 ■ 临床路径会束缚医生手脚吗？
有人认为，临床路径是模式化医疗服务，限制了临床思维和创新能力，束缚了医生的手脚，影响了医生的“个性”。在业内人士看来，临床路径并不是僵化的教条。
北大人民医院院长王杉认为，临床路径并没有把医生“管死”，而是既有原则性，又有灵活性。医生允许在原有路径上进行“变异”，增加或减少项目。但是，如果不按临床路径走，必须说明理由，并经得起专家的评价。这样，临床路径就会越来越完善，更有生命力。在北京大学人民医院，临床路径的实施包括临床路径的启用、变异及变异原因的填写和退出及退出原因的填写三个方面。临床路径项目的必选项和可选项是通过临床路径管理委员会讨论通过。患者入院后，医生给出的第一诊断即为需要进入的临床路径名称，启用该路径后，医生可以看到每天的诊疗项目，包括必选项和可选项。如果必选项没有选、或者选择了可选项，系统都会自动弹出填写变异原因的对话框，医生必须阐述理由方可执行所开的医嘱。这样，医生既不会漏掉重要的诊疗项目，也能控制过度诊疗。43 ■ 实施临床路径能影响了医院、科室和医生个人的收入吗？
专家指出，开展临床路径管理是进行医疗成本核算、测定单病种费用标准的基础。医院通过实施临床路径管理，可以对每一个病种进行“解剖麻雀”式的成本核算，明确各单病种诊疗费用底数。只有算清了成本账，摸清了底数，在引入医保价格谈判机制的时候，医院才能适应这种变化。
专家强调，在医保资金成为医院收入主要来源的背景下，付费方式一旦转变，将使医院的经济基础发生结构性改变，临床路径将成为医院控制成本的有效手段。医院只有通过实施临床路径管理，规范诊疗行为，主动控制诊疗成本，才能获得更大的发展空间。
44 ■ 举例说明临床路径如何让患者受益？
人民网北京3月27日电（记者 赵敬菡）近日，全国人大代表、浙江省恩泽医疗中心主任、浙江省台州医院院长陈海啸做客人民网时认为，助推临床路径管理，规范诊疗流程，让患者大大受益。
陈海啸说：“临床路径实际上是医生诊疗的程序。一个病人到医院看某种疾病，需要做哪些检查，哪些治疗，什么时候开刀，什么时候吃药，把这些工作串联起来的‘路’就叫临床路径。”
以一个案例来解释临床路径的效果：五官科经常会遇到“鼻
息肉”的患者，通常需要手术切除。在使用临床路径之前，治疗鼻息肉大约要住院3-5天，医疗费约为
三、四千元。经过临床路径规范，现在鼻息肉的治疗仅在门诊就可以完成，无需住院，相应的医疗费也大大减少。
住院期间的一些简单护理，其实在家就可以完成。按照以往的惯性诊疗思路让患者住院，不仅增加了患者的费用，也占用了宝贵的医疗资源。陈海啸认为，推广临床路径，就可以避免一些不合理的诊疗行为，使诊疗更加规范、高效、合理。抓临床路径，就是要以提高医疗质量为核心，以病人为中心。通过临床路径，来提高医疗质量，规范医疗行为，把现有的技术、人员和医疗物资更有效率、更优化的组合在一起。
据介绍，作为全国临床路径管理试点的台州医院，2011年使用临床路径管理的病例达到了三万多例。占全部住院病人的20%左右。
临床路径整改措施篇5
篇1：临床路径管理工作计划a 临床路径管理工作计划
为进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，让患者接受更精细化、标准化、程序化的医疗服务，提高医疗资源的管理和利用，根据卫生部《临床路径管理指导原则的通知》（卫医管发〔2009〕99号）、湖南省卫生厅《湖南省实施临床路径管理暂行办法》（见湘卫医发〔2011〕71号）及湖南省卫生厅《关于进一步加强临床路径管理工作的通知》（湘卫医发〔2011〕84号）要求，并结合我院三级综合医院的创建要求，经医院研究决定，从2013年10月15日起，对我院16个专业26个病种实施临床路径管理，为确保临床路径管理实施的实效性，特制定本工作计划。
一、启动阶段（2013年10月——2013年11月）
1、成立临床路径管理委员会、临床路径评估小组、临床路径实施小组。
2、各临床科室，在卫生部正式公布的专业病种内选择符合本科室的病种（各内科至少一个病种、各外科至少两个病种）开展建立临床路径工作。
3、各临床科室指定个案管理员（医师、护士各一名）。
4、建立临床路径及单病种质量管理信息平台。
5、临床路径实施小组修订临床路径文本样稿。
二、组织实施阶段（2013年11月——2013年12月）
1、组织、开展临床路径管理工作培训。（各临床科室医生以及临床路径管理人员）。
2、临床路径实施小组于2013年11月20日前上报临床路径文本样稿至医务部。
3、建立临床路径开展奖惩机制。
4、2013年11月21-30日审核临床路径文本，同时开展临床路径医疗系统网络表单制作。
5、临床路径紧急情况警告值制度管理严格遵守危急值管理制度实施。
6、制度临床路径相关统计表单。
三、开展预评估阶段(2013年12月1日起)
1、验收各科室临床路径医疗系统网络表单。
2、临床路径文本定稿后严格按出入径标准开始全院实施。
3、每月对本院临床路径开展情况进行分析评估。
4、每季度对本院临床路径开展情况进行阶段总结。 附件：
1、临床路径病种目录
2、临床路径管理工作制度
3、临床路径工作人员相关职责
4、临床路径管理培训计划
5、临床路径统计表
6、临床路径绩效考核奖罚制度 医务部2013-10-30 附件1： 邵阳医专临床路径管理科室及病种目录
附件2：
临床路径管理工作制度
一、成立邵阳医专附属医院临床路径管理工作领导小组、临床路径指导评价小组和临床路径工作实施小组，工作开展是在医院试点工作领导小组指导下，由科室工作实施小组具体实施；
二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。
三、领导小组应定期（每三个月）组织召开由院领导主持，医疗、护理、药剂、医院感染管理部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、药剂、医技等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。
四、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。
五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行细化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。
六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。
七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。
八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。
九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。
十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息。
十一、临床路径管理病人出院时应填写满意度调查表。篇2：2015年临床路径工作计划 2015年临床路径工作计划
（一）以“二甲”复审为工作中心，根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，认真学习，完善制度、方案、流程并认真监督落实，定期到临床科室检查督导，发现问题或不足，限期整改，不断提高我院临床路径管理水平，不断规范医疗行为，提高医疗质量。
（二）探索切实有效的管理措施，保证临床路径病例运行质量，不断增加入径病例数，严格管理入径率、变异率、出径率和完成率；想办法科学监控出院30日内再住院率、非预期再手术率、并发症合并症率、死亡率等临床路径管理指标。
（三）临床路径管理由2014年的鼓励上报数量向运行质量转变，上升为既要求运行数量也要求运行质量上下功夫，同时确定重点监管病种，并对重点监管病种的运行质量和监控数据进行监督。此项工作将是今后长期持久的主要管理工作，也是真正落实国家临床路径管理工作的最终目的，即卫计委对临床路径的概念要求：“逐步建立以医疗服务质量、患者满意度、医疗质量、医疗安全、医疗效率和费用控制等为主要内容的综合评估机制”，达到此目标任务重，工作量大，真正做到位，要全院上下齐心协力才能做好。
（四）尽量创造条件将临床路径管理进行数据化管理，以规范管理、加强监管、进行网络直报。 医务科
2014年12月10日篇3：2013年临床路径工作计划 2013年临床路径管理工作计划
为落实深化医药卫生体制改革相关工作，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。为更好地做好我院临床路径管理工作，现结合医院实际情况，制定我院2013年临床路径管理工作计划，具体如下：
一、工作目标
1、通过开展临床路径管理工作，探索适合我院的临床路径管理制度、工作模式、运行机制及质量评估和持续改进体系，从检查、用药、手术、住院天数等各个方面规范诊疗程序。
2、增加临床路径的病种。
二、组织管理
1、经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室主任、临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。
2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。
3、相关护理组在为患者做入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划以及需要给予配合的内容。
4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理、并做好记录。
三、实施步骤
1、遴选专业病种，编制实施路径。我院科室认真遴选增加的临床路径的病种，结合实际情况，从疾病的发生率、住院日、住院费用等方面综合考虑，选择有代表性的常见病、多发病实施临床路径管理，确保试点专业病种有一定的例数。结合医院实际，科学编制实施性临床路径。
2、密切医患沟通。各试点科室要进一步完善并落实医患沟通制度，把临床路径管理纳入医患沟通的范围，对实施病种在诊治前，应将单病种临床路径管理的原则和具体要求、治疗方案、医疗风险、在诊治过程中可能出现的异常情况和处理措施等，及时告知患者或其亲属。
3、加强科室间协作。各科室要加强统筹协调，坚持“以病人为中心”，以临床路径管理为核心，密切加强各科室之间的联系与协作，使医技科室、职能部门、各临床科室等积极主动地按照临床路径要求，履行好各自的职责，落实好相关任务，确保临床路径管理工作顺利实施。
4、加强临床路径管理试点工作资料的管理与收集工作。建立临床路径病人登记本，为我院的临床路径管理质量评估和持续改进提供资料。
5、及时总结评估。科室每月要对开展临床路径情况进行总结评估，包括开展的例数、效果评价、开展过程中存在的问题等，相互学习好的做法和先进经验，确保试点工作取得实效，不断提高我院临床路径管理水平。
四、出现以下情况时，患者应当退出临床路径：
（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；
（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
五、临床路径变异的处理：
（一）记录
医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。
（二）报告
经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。
（三）讨论
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。
六、工作要求
1、加强管理，确保落实。
切实加强组织领导，落实责任，以高度负责的态度组织实施。定期认真组织开展对临床路径试点工作的开展情况和效果进行检查监督和考核，并加强各科室、各部门之间的协作，确保试点工作取得实效。
2、认真总结，不断提高。
我院要在工作中不断学习，深入研究，大胆探索，不断总结，积极学习其他单位的好的做法和先进经验，不断提高我院临床路径管理水平。
临床路径整改措施篇6
某县人民医院临床路径管理工作总结
我院是一所二级甲等综合医院，是安徽省首批75家县级公立医院临床路径工作试点医院之一，最早与2011年9月开展临床路径工作，限于外科13个病种，经过不断推广，起色于2015年，全年入径14650例，占出院患者比例达32.24%，取得不错成效。近期我院又获得2016年第2季度全省75家县级医院临床路径综合评比第3名，多项指标均完成较好。目前我院16个临床科室常规开展124个病种，从出院病例统计看，2016年1月至9月我院实施临床路径的患者数为24188例，63.31%的出院患者纳入路径管理，完成临床路径的患者数为22166例，占出院患者比例达58.02%，超额完成临床路径指导中心管理目标。现将有关情况总结如下：
一、基本做法
1、加强宣传教育，统一思想认识。作为遵从循证医学的一种好的诊疗模式，临床路径管理的实施与推进需要一个过程，其中最关键的是医院领导要重视，医护人员要有主动参与的热情。院领导班子通过不同形式的会议反复宣讲开展临床路径工作的目的和意义，使全体医护人员认识到实施临床路径管理是医院由注重规模扩张、硬件建设的粗放式管理模式向注重内涵建设、服务水平、服务质量和服务效益的精细化管理转变的必由之路；是规范服务，提高效率，控制成本，降低不合理费用，适应医改需要的有效手段，增强了全员实施临床路径管理的自觉性和主动性。
2、加强组织领导，明确工作职责。为了强化临床路径工作，我院实施了自下而下的层级管理，先后成立了临床路径管理工作领导小组、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组、个案管理员小组。由业务院长任组长，相关职能部门负责人任成员，履行对临床路径文本的开发，实施技术指导，制订临床路径评价指标及评价程序，对实施过程和实施效果进行评价分析。领导小组下设办公室，常设于医务科，具体负责全院临床路径的组织实施、检查、评估等日常工作。各临床科室又成立以科主任为组长的临床路径实施小组，负责各科室路径病种的选择、路径文本的制订。各临床路径实施小组中设立由主治医师担任个案管理员，负责汇总分析本科室临床路径执行情况及变异分析，定期向医务科汇报。不同组别各司其职，共同对我院临床路径工作进行持续改进，形成良形循环。
3、合理选择病种，科学制订文本。在卫生行政部门公布的临床路径文本基础上，结合我院实际情况，以常见病、多发病为重点，以治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗过程中变异相对较少的疾病为原则，选择适合病种，经医院相关专家讨论，进一步明确诊疗时间、诊疗内容，根据本院基本用药目录明确治疗药物，以达到临床路径“本土化”。多吸收、借鉴外院的成功经验，他山之石，可以攻玉。太和县人民医院路径表单、天长县人民医院统计指标、芜湖二院信息系统等，均是我们学习的样本，取其精化，因地制宜。根据不同需求，有针对性的参观学习，可以更好地把握临床路径实施过程中的关键点和重要环节，提高和保障临床路径执行力。
4、加强人员培训，促进工作开展。临床路径是规范化、标准化的诊疗计划，涉及诸多管理与技术要点，这就要求执行临床路径工作的相关人员必须熟悉临床路径的基础理论、管理方法和相关制度，临床路径的主要内容、实施方法及评价制度。实施前我们组织全体医护人员学习临床路径文本及有关管理要求，不仅做到培训工作的经常性，而且针对实施过程中存在问题进行相关人员专题培训。为方便实施管理，我们将124个病种管理标准按专业放在医院内网，便于科室组织学习，有效指导医护人员按照标准规范操作。
5、制订评估方案，落实奖惩制度。对进入路径管理的病例，由管床医生对实施情况进行记录，填写临床路径表，对变异情况进行分析。临床路径实施小组每月统计相关指标，定期组织对临床路径实施效果进行评价、分析并提出改进建议。对照临床路径标准，重点考核合理检查、合理治疗和医疗护理核心制度落实情况，对实施效果好的科室与个人进行奖励。为调动大家积极性，政策要为人所用，我院先后3次修订奖惩制度，旨在更好的调控临床路径管理工作，规避后退与懈怠的风险。医院及时统计，按月通报，奖惩到人，促使医护人员自觉落实规范。
6、加速信息建设，注重过程管理。临床路径管理体现的是工作流程的标准化、表格化、医嘱信息的菜单化等，要实现诊疗、护理及质量监控的全面自动化就必须依托一个良好的信息平台。为了配合临床路径的实施，我院从2016年3月中旬上马临床路径信息系统，经 3 过充分准备，不断调试完善，9月1日起全面启用，目前运行良好。通过系统可实现动态监控，由过去的终未评价转变成过程评价，并对临床路径病种的相关数据及文档的保存做出统一规定，以利于成效评估，定期分析总结前期临床路径工作实施效果，对存在的问题和不足提出改进建设，不断完善临床路径管理工作，二、主要成效
1、有利于规范医疗行为，提高医疗质量。临床路径的制定是依据“疾病诊疗指南”和“技术操作规范”，体现诊疗行为的规范化、标准化。实施临床路径对诊疗程序均有具体明确标准。在临床路径实施前，医生往往根据自己的工作经验开展诊疗活动，相同疾病不同医生往往有不同的检查治疗行为，导致病人住院时间、医药费用相差悬殊，既影响了医疗效果，也容易引起医患矛盾。实施临床路径后，由于临床路径文本对同一疾病的诊疗程序标准统一，要求统一，因此克服了医疗行为的差异，提高了医疗行为的规范及医疗质量。据统计，2016年1－9月份，我院住院病人治愈好转率为99.38%，出院者平均住院日6.7天，误诊漏诊得到及时纠正。
2、有利于医疗管理工作的开展，提高管理水平。实施临床路径前，医疗行为随意性较大，医疗处臵中的重要步骤很容易被遗忘或被忽视，而医疗质量管理又缺乏权威而准确的评价标准，难以对每名医生的医疗行为进行客观而权威评价，导致医疗管理工作难度很大。临 4 床路径为医疗管理提供了一套规范权威评价标准，各科室、各专业质量水平有了可比性，有利于医疗管理工作的开展。
3、有利于增进医患沟通，保障医疗安全。由于诊疗程序的规范，医护人员按要求及时沟通并记录，患者入院后对自己住院过程中的诊疗过程能充分了解，标准一目了然，实质上充分赋予了患者对诊疗工作的知情权、监督权，方便了医患沟通，患者比过去更加理解医生的医疗行为，因而能主动配合医护人员的治疗，明显减少了医患纠纷。到目前为止，我院进入路径管理的病例无一例发生医疗纠纷，住院患者满意度较高。
4、有利于减轻患者负担，促进医患和谐。由于临床路径对病人住院时间有明确规定，克服以前住院时间的随意性，诊疗项目及治疗用药均得到有效控制，基本做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，有利于减少病人住院天数，降低医药费用，增强医疗活动公开透明度。通过院内对比及临床路径指导中心检查反馈，我院进入临床路径管理的患者平均住院天数、平均住院费用、药占比、耗材占比、均次费用等批标均优于非路径患者，表明当前纳入临床路径的患者能够享受到临床路径规范化管理带来的“红利”，解决患者因“看病贵”带来的困扰。
三、管理体会
1、提高认识是前提。刚试行时，我们不少的医护人员甚至部分领导成员由于认识不够，对实施临床路径顾虑重重。一是站在本位主义角度，担忧全院整体收入会下降，影响到各科和个人的绩效考核；二是受传统管理模式制约，怕因为推行临床路径增加工作量而带来麻烦，不仅医护人员记录表单增加了额外的工作量，还有许多需要医技、行政后勤等部门不断沟通协调才能完成路径内容。我们通过分析医院发展现状，认真学习标准，加强宣传教育，不仅加深了医护人员对当前医疗卫生体制改革严峻形势的认识，也更加明确了临床路径试点工作开展的重要意义，找到了今后工作努力的方向，解除了存在的顾虑和抵触情绪，使大家有信心更有决心在院领导的带领下正确面对医改的挑战，作好病种的临床路径管理工作。
2、制度管理是基础。我院是一所综合性医院，人员专业素质、专科发展参差不齐，推行一项新的制度具有一定的难度。我们紧密结合实施，制定实施方案，加强检查督办，对科室和个人落实奖罚兑现，完善的激励机制有效地推动了工作的开展。
3、因地制宜是关键。由于临床路径是新事物，其发展必然要经历“制订—执行—检查—完善”不断循环和完善提高的过程。在实施过程中，我们结合本院实际，选择合适的病种，对方案更加具体化、明细化，并在实践中适当加以调整，持续改进，使临床路径更具有科学性、规范性和可操作性，增加了医护人员执行的依从性，从而保证了这一新型管理制度健康可持续发展。
四、工作目标
依据上级卫生行政部门文件精神，结合我院实际情况，我院2017年临床路径管理工作目标，如下：
1、我院2017年全院70%及以上的出院患者纳入临床路径管理；
2、全院开展临床路径病种至少135个；
3、全院全年住院病例均次费用较2016年同期有所下降；
4、全院平均住院日较2016年同期降低；
5、全院药占比降到30%，每百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料逐步降到20元以下；
6、全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药处方比例不超过20%，急诊抗菌药物处方比例不超40%。抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下；
7、严格控制辅助用药的比例，使用量不断下降，维持在较低的水平。
总之，通过近年来的有效实施，我们在推行临床路径管理方面取得了一定成效，但还有很多实际问题须在下一阶段工作中加以改进，以确保我院临床路径管理工作，能够主动适应医药卫生体制改革形势要求，在提升我院管理水平、服务水平、创新水平等方面，发挥更大的作用
二0一六年十月十八日
临床路径整改措施篇7
青岛经济技术开发区第一人民医院 抗菌药物临床应用管理整改措施
2012年9月18日，青岛市卫生监督局对医院抗生素应用管理进行相关督导检查，检查过程中发现多处不足，医院领导接到卫生监督意见书后，对此项工作高度重视，立即责成药剂科、医务科、院感科等职能部门成立整改工作组，依据《抗菌药物临床应用管理办法》、青岛市卫生局《2012年全市抗菌药物临床应用专项整治活动方案（青卫药政字„2012‟2号）》、黄岛区卫生局《2012年青岛市黄岛区抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（青开卫字„2012‟43号）》等文件精神，针对上级主管部门督导意见进行调查，限期整改，现将整改结果汇报如下：
一、青岛市卫生监督局提出督导意见：
（一）医疗机构要按照《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，建立本机构抗菌药物管理工作制度，设立够做机构或者配备专（兼）职人员负责具体管理工作；
（二）医疗机构应当严格执行抗菌药物分级管理，医师不得超出抗菌药物处方权限开具抗菌药物处方，未取得抗菌药物调剂资格的药师不得从事抗菌药物的调配工作；
（三）不得使用未取得或者被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方；
（四）医疗机构必须对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核；
（五）医疗机构内非药学部门不得从事抗菌药物购销、调剂活动。
二、医院整改措施及方案：
（一）按照《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，建立了抗菌药物管理工作制度，设立抗菌药物临床应用管理小组。
1、医院将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，建立健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容，形成院、科、个人三级负责制，切实将各项管理要求落在实处。
2、医院药事管理委员会全面负责抗菌药物临床应用管理。药事管理委员会下设“抗菌药物临床应用管理小组”，由院长出任组长，副院长任副组长，由药剂科、医务科、院感科联合负责具体管理及日常监管工作。
（二）严格执行抗菌药物分级管理，开展抗菌药物专项培训考核，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。医师不得超出抗菌药物处方权限开具抗菌药物处方，未取得抗菌药物调剂资格的药师不得从事抗菌药物的调剂工作。
1、医院根据山东省卫生厅印发的《山东省抗菌药物临床应用分级管理目录(试行)》通知要求，于9月19日、20日下午，在行政四楼会议室进行“2012年抗菌药物临床应用”培训考核。
此次培训由院医务科、药剂科、院感科主办，医院全体医师和药剂人员参加了此次培训考核大会。培训中，医院药剂科对抗生素临床应用的现状，此次培训的目的，不合理使用抗生素的主要表现、危害、影响抗生素合理使用的原因以及合理使用抗生素的必要性和紧迫性、使用抗生素需要注意的几个问题等深入浅出的进行了剖析。
培训会后，对全体参会人员进行了抗菌药物临床应用知识和 2
规范化管理的闭卷考试，考核合格者，授予相应的抗菌药物处方权或抗菌药物调剂资格，对考试不及格者和因故未参加培训考试者统一进行补考，对考试不合格者将取消其抗菌药物处方权或抗菌药物调剂资格，并全院通报，令其在规定的时间内复习补考，一直到考试合格后才能恢复其处方权，切实达到卫生厅有关抗生素临床合理应用的要求。
2、调整了今后医院新晋医师及医师职称晋升后抗菌药使用权限授予程序，医师提出申请，交所在科室，提出申请的医师所在科室主任根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见后交医务科，经抗菌药相关知识培训并考核合格后，医务科以文件形式通知信息科，在His系统授予相应的抗菌药使用权限。
（三）开展抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，并分析点评结果。
1、医院抗菌药物领导小组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。
2、每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于20张处方、医嘱，重点抽查外科、内科、儿科、妇产科、急诊科等临床科室以及I类切口手术病例。
3、根据点评结果，对不合理使用抗菌药物的医师，在全院范围内进行通报、在院内共享信息栏进行公示。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
4、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消 3
其抗菌药物处方权。
（四）加强对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核。
1、医院定期将通过行政总查房督查处方、医嘱权限管理，要求随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%，并对超规定越级使用抗菌药医师给予通报批评并按照规定给予处罚。
2、加强门诊抗菌素处方管理，一是要求处方剂量：静脉应用抗生素不能超过3天量，急诊外科预防应用抗生素，每次处方口服剂量限最小包装，静脉注射限1天量，二是门急诊不得使用三线抗生素，三是对于违反规定者，按照违规处方金额罚款，四是每月公布销量前10位的抗生素品种及用量前10位的医生名单，并全院通报。
3、要求药剂科应规范调剂的工作模式，对药师未按规定审核抗菌药处方、调剂、用药交待或未对问题处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施，并针对存在问题组织科内业务学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，严格按规定审核调剂处方，规范医师用药行为，认真落实持续质量改进措施。
（五）医院抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室不得从事抗菌药物采购、调剂活动，不得在临床使用非药剂科采购供应的抗菌药物，并制定抗菌药物遴选和定期评估制定。
1、医院抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药剂科采购供应的抗菌药物。
2、医院药剂科应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购 进抗菌药物，优先选用《国家处方集》《国家基本药 4
物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
3、医院购进抗菌药物品种不得超过 35 种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 1-2 种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过 5 个品规，注射剂型不得超 过 8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过 3 个品规；氟喹诺酮 类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过 4 个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过 5 个品规。
4、医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向区卫生局审核备案。
5、医院如需新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请单，经药剂科提出意见后，报医院抗菌药物临床应用专项工作整治领导小组审议。经小组 2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经委员会 2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药剂科、抗菌药物临床应用专项工作整治领导小组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物临床应用专项工作整治领导小组1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上 6 个月内不得进入医院药物采购供应目录。
6、因特殊感染患者治疗需求，未列入医院药品处方集和基本 5
药品供应目录的抗菌药物，医院可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物临床应用专项工作整治领导小组审核同意后由药剂科一次性购入使用。医院要严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，抗菌药物临床应用专项整治工作领导小组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药物水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务，医院有决心不断完善管理制度、改进方式方法、建立工作体系，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。
2012年9月23日
