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病史采集6篇(完整文档)

时间:2023-11-02 09:25:26 来源:以智范文网

病史采集一.+发热(一)现病史1、病因诱因有无创伤、受凉。2、症状特点起病缓急、患病时间、持续时间、热度、热型、加重和缓解因素。3、伴随症状畏寒、寒战、结膜下面是小编为大家整理的病史采集6篇,供大家参考。

病史采集6篇

病史采集篇1

一.+发热

(一)现病史

1、病因诱因 有无创伤、受凉。

2、症状特点 起病缓急、患病时间、持续时间、热度、热型、加重和缓解因素。

3、伴随症状

畏寒、寒战、结膜充血、单纯疱疹、出汗、肝脾淋巴结肿大、紫癜、皮疹、昏迷等。

4、一般状态 发病以来的饮食、体重、睡眠、二便。

5、诊疗经过(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?

(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1、是否有药物过敏史、外伤史。

2、既往有无类似发作,有无传染病接触史、疫水接触史、职业特点、手术史、流产或分娩史。

二、问诊技巧

(1)条理性差、不能找注重点。

(2)没有围绕病情询问。

(3)问诊语言不恰当。

(4)暗示性问诊。

二 疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛)

痛 病史采集要点

1、病因诱因。

2、主要症状特点

发作疾患程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?

3、伴随症状

是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变?

4、全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

5、诊疗经过

发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史。

7、药物过敏史、手术史。

胸痛

(一)现病史

1、病因诱因

精神紧张、体力活动等。2.主要症状特点

起病缓急,发作疾患程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?有无放射,加重或缓解因素(和咳嗽、呼吸、体位、吞咽的关系)? 3.伴随症状

是否伴发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克改变(大汗、发绀、心悸、血压、意识状态)? 4.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

(二)诊疗经过

1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何? 2)治疗用药情况?疗效如何?

(三)相关病史

1、是否有药物过敏史、手术史、外伤史。

2、既往有无类似发作,有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好、下肢静脉血栓等。3.家族史 腹痛

(一)现病史

1、病因诱因

是否有饮食不洁、受凉等。

2、主要症状特点

起病缓急,发作疾患程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?有无放射,加重或缓解因素(进食、体位的关系)? 3.伴随症状

是否伴腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、黄染、月经来潮、血尿、发热、。4.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

(二)诊疗经过

1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何? 2)治疗用药情况?疗效如何?

(三)相关病史

1、是否有药物过敏史、手术史、外伤史。

2、既往有无类似发作,有无不洁食物史、暴饮暴食史、结石史、腹部病史、手术史、妇科病史。3.家族史。关节痛

(一)现病史

5、病因诱因

受凉、劳累等。

6、主要症状特点

起病缓急,程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?(有无红肿热疼、关节畸形、游走性),和天气、活动的关系。

7、伴随症状

是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾淋巴结肿大。8.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

(三)诊疗经过

1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何? 2)治疗用药情况?疗效如何?

(三)相关病史

1、是否有药物过敏史、手术史。

2、既往有无类似发作,有无关节外伤史、关节病史、风湿史、、结核病史、烟酒嗜好、职业。腰背痛(一)现病史

1、病因诱因

受凉、外伤、负重史等。

2、主要症状特点

起病缓急,程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?和天气、活动的关系。

3、伴随症状

是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾、淋巴结肿大。4.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

(四)诊疗经过

1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何? 2)治疗用药情况?疗效如何?

(三)相关病史 1.、、是否有药物过敏史、手术史。

2、既往有无类似发作,有无关节外伤史、关节病史、风湿史结核病史、烟酒嗜好、职业。

三 咳嗽与咳痰

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无感染、服用卡托普利药物。

(2)主要症状特点 咳嗽的发作时间、音色、性质和程度。痰的性状、量、颜色、气味。

(3)伴随症状 发热、咳血、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指。(4)全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2、既往有无类似发作,有无呼吸系统和心血管系统疾病史。是否有传染病接触史、职业与吸烟史。

四.咯血

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有支气管、肺疾病;心血管疾病,血液病等。(2)主要症状特点 咯血的性质、次数、性状、量、颜色、气味。(3)伴随症状 发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰、皮肤粘膜出血。

(4)全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2、既往有无类似发作,有无呼吸系统、血液病、心血管系统疾病史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

五.呼吸困难

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无外伤、感染、劳累等。

(2)主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱

发和缓解因素,与体位、活动的关系。

(3.)伴随症状 发热、盗汗、咯血、心悸、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰,有无夜间阵发性发作和端坐呼吸。

(4.)全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2、既往有无类似发作,有无呼吸系统、心血管系统疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

六.心悸

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无饮浓茶、咖啡、精神紧张等。

(2)主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱

发和缓解因素,与体位、活动的关系。

(3.)伴随症状 头痛头晕、心前区疼痛、乏力、发热、多汗、咯血、消瘦、胸痛、呼吸困难、失血、咳嗽、咳痰。

(4.)全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2、既往有无类似发作,有无呼吸系统、心血管系统、贫血、甲亢、神经官能症等疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

七.水肿

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无劳累、情绪激动等。

(2)主要症状特点 起病缓急、程度、部位、性质、进展速度、发病时间,有无颜面水肿、何时加重、与月经的关系。

(3.)伴随症状 有无高血压、血尿、蛋白尿;有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难;有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀;有无腹泻、消瘦。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2、既往有无类似发作,有无心、肝、肾营养不良病史。

八.恶心与呕吐

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无进食不当、精神紧张、劳累等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、程度、呕吐次数、量、性状、气味、颜色;呕吐的前驱症状(伴不伴恶心、有无喷射性;与进餐的关系。(3.)伴随症状 有无发热、寒战、皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀;有无腹泻、消瘦乏力;有无头痛、头晕、意识障碍。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2、既往有无类似发作,有无不洁食物史、传染病接触史、有无消化系统疾病、肝肾疾病、神经官能症、有无高血压、头部外伤史;有无停经史。

九.呕血与便血

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无饮酒、进食粗早食物、激惹性药物等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、次数、量、性状、气味、颜色;与大便的关系。

(3.)伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少。发热、腹疼呕吐、黑便、泛酸、皮肤黄染。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2、既往有无类似发作,有无消化性溃疡、肝硬化病史、急性胃炎、胃癌、痔疮、肛裂。血液病史;有无进食粗糙食物、、非甾体类解热镇痛药和饮酒史。

十.腹泻与便秘

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无有无不洁进食、聚餐、旅行、服泻药等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色;加重或缓解因素。

(3.)伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少;寒战、发热、腹胀、腹疼、恶心呕吐、直肠刺激症状、泛酸、皮肤黄染。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、胃肠手术史、服药史。

2、既往有无类似发作,有无不洁进食史、消化系统疾病史;有无肠道传染病接触史;有无服泻药史。3.肠道肿瘤要问家族史。

十一。黄疸

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无进食蚕豆、输血史等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度及色泽、发展速度;是否伴有浓茶尿、酱油尿;是否伴白陶土样大便。与进食胡罗卜、柑橘或药物有关。

(3.)伴随症状 有无寒战高热、消瘦、腹疼腹胀、恶心呕吐、食欲不振、蜘蛛痣、肝掌、皮肤、粘膜出血。黑便、泛酸。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2、既往有无类似发作,有无肝胆疾病、消化系统疾病史;有无肝炎和肝炎病人接触史;有无输血。

十二。消瘦

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无服用减肥药、消耗性疾病、内分泌代谢性疾病、体质性消瘦等。(2)主要症状特点 年龄与性别,体重下降的时间和范围?衣服是否便宽松、腰围是否缩小?食欲有无变化(亢进、正常、减退)。(3.)伴随症状 有无发热(低热),怕热多汗、盗汗;恶心呕吐、腹痛腹泻。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2、既往有无类似发作,有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核、肿瘤等慢性消耗性疾病?是否服过减肥药?

十三。无尿、少尿

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无腹泻、呕吐等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色;加重或缓解因素。

(3.)伴随症状 有无水肿、高血压、排尿困难、腰痛,腹泻、消化道出血、脱水、饮水量不足。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2、既往有无类似发作,有无肝炎、肝硬化病史,有无高血压、心脏病史。

十三。多尿

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无服用利尿药,精神紧张等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色;夜间排尿次数和夜间尿量,加重或缓解因素。(3.)伴随症状 有无发热、多饮、多食、口渴、消瘦。(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。

2、既往有无类似发作,有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?尿崩症

十四。尿频、尿急、尿痛

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无导尿病史、病前有无上呼吸道感染史?

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色;夜间排尿次数和夜间尿量,有无酱油尿及洗肉水样尿?加重或缓解因素。

(3.)伴随症状 有无排尿困难、尿潴留、尿失禁、发热、多饮、多食、口渴、消瘦、腰痛、下腹痛的性质、程度、及放射部位。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。

2、既往有无类似发作,有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?十五。血尿

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无血液病、传染病服用抗凝药等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)、次数、量、性状、气味、颜色;夜间排尿次数和夜间尿量,加重

或缓解因素。

(3.)伴随症状 有无发热、腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、腹部外伤史?

2、既往有无类似发作,有无尿路结石史、泌尿系感染史、高血压病史、血液病史、传染病史?

十六。惊厥

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无饮酒、疲劳、感情冲动、妊娠等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。

(3.)伴随症状 有无发热、头痛、脑膜刺激征、意识模糊或丧失、强直、呼吸暂停、尿失禁、发绀?

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、头颅外伤史。

2、既往有无类似发作,有无高血压、急性感染、小儿生育史和喂养史?

十七。意识障碍

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无激动、劳累、外伤等。

(2)主要症状特点 起病缓急、程度、过程(有无波动、中间清醒期)病程、四肢自主运动和肌张力如何?,加重或缓解因素。(3.)伴随症状 有无发热、。头痛呕吐、呕血、黄疸、水肿、抽搐、心悸、气短、与意识障碍的关系?

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、头颅手术史和外伤史?

2、既往有无类似发作,有无心、肝、肾、肺等慢性疾病?有无高血压、颅脑疾病?有无糖尿病?有无烟酒嗜好?

病史采集篇2

病史采集张博士万能公式

(一)现病史

1、根据主诉(主要症状时间)及相关鉴别问诊

①病因、诱因1分

②主要症状的特点主诉2分

③伴随症状2分

④全身状态,即发病后一般状态2分

2、诊疗经过

①是否到医院看过?作过哪些检查?1分

②服用过何种药物?效果如何?1分(二)相关病史

1、其他有关病史1.5分

2、药物过敏史、手术史(一定要提及!)1.5分

黑体字为必写内容,临场只需适当发挥即得满分。

第二日:

八、病例分析张博士万能公式

回答病例分析类题目,正确诊断是答题的关键,即使在不会的情况下也可以写出病例分析。

(一)诊断(注意关键词,根据疾病诊断张博士关键词公式是病例分析题目诊断的关键)

1完整有序。如梗阻性黄疸待查;胆道肿瘤,胆道结石待除外

2常见疾病典型特征要掌握。胃溃疡的节律性、周期性上腹痛,急性阑尾炎有转移性右下腹痛等

3诊断规范。如高血压病Ⅰ期(2级,中危组)(二)诊断依据

1将题中信息转换为答案

2按1)一般资料(包括年龄、性别、职业等)2)症状、3)体征、4)辅助检查以及既往相关病史的顺序列出

3一个诊断写完相应依据后,再写另一个诊断及其依据(三)鉴别诊断(本系统,相关系统)

1要围绕所诊断疾病的部位及特征写出最相关或最易误诊的疾病,包括已能排除和还不能完全排除的病变,一般要3~4种

2简要说明鉴别、排除的理由(四)进一步检查(一般+特殊检查)

1目的是进一步明确诊断,所以一定要围绕诊断进行。心肌梗死可进一步做24h动态心电图、动态监测血清心肌酶等

2为了拟定初步治疗方案所需做的检查也要列出。如初步诊断为腹膜炎,可进一步行药物敏感试验等(五)治疗

1治疗原则:病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等(吸氧,对症治疗适用所有题目)

2有主有次

3莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等项目

以上为必写内容,临场只需适当发挥即得满分。

九、疾病诊断张博士关键词公式

(一)慢性阻塞性肺疾病(新加内容)

老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎

桶状胸+过清音=肺气肿

老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD

慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病

(二)肺炎

青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰=大叶性肺炎

婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)=支气管肺炎

发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿啰音+呼吸快、心率快=左心衰

肝大+双下肢水肿=右心衰

儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎

(三)支气管哮喘(新加内容)

青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘

(四)肺癌(新加内容,助理不考)

中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(or痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌

(五)呼吸衰竭(新加内容,助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气=呼吸衰竭

PaO230分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗

V1~V6广泛前壁心梗,V1~V3前间壁心梗,V3~V5局限前壁心梗④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

中老年患者+吸烟史+胸痛3~5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛

(十一)心力衰竭(新加内容)

高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音左心扩大=左心衰

水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰

(十二)心脏瓣膜病(新加内容)

主要瓣膜杂音

出现时期 开关瓣杂音性质 二狭舒张期开隆隆样 二闭收缩期关吹风样 主狭收缩期 开 喷射样主闭舒张期 关叹气样 例如:胸骨左缘第

3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全

(十三)休克(新加内容)

出血+P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克

P>100次/分+R>20次/分+Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期

青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征 左心衰+休克体征=心源性休克

第十六日:

(十四)胃食管反流病(新加内容,助理不考)

反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎

(十五)胃炎(新加内容)

饮食不洁或刺激物+腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎

第十七期日:(十六)消化性溃疡

周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡

(十七)溃疡性结肠炎(新加内容,助理不考)

脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡,多发息肉”=溃结

第十八日:(十八)肛门、直肠良性病变(新加内容)

肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔

(十九)肝硬化(新加内容)

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化

病史采集篇3

病史采集

要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以下简要病史,请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

1、男性,30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。

一、初步诊断:急性肠梗阻

二、问诊内容

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因、发病急缓;

(2)恶心呕吐情况:呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状;

(3)腹痛情况:疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性;(4)有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况;(5)排尿、饮食、睡眠情况

2、诊疗经过

(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?(2)治疗用药情况。

(二)相关病史

1、是否有药物过敏史?

2、与该病有关的其他病史:有无类似发作、有无手术史?

2、男性,32岁。低热,间断咯血一个月。

一、初步诊断:浸润型肺结核

二、问诊内容

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)起病情况;起病缓急、诱因;

(2)主要症状的特点:咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血?是否伴有恶心、呕吐及腹痛?发热时间及热型。

(3)伴随症状:有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血;(4)二便、饮食、睡眠、体重变化。

2、诊疗经过

(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试;

(2)治疗用药情况?抗生素使用情况。

(二)相关病史

1、有无药物过敏史?

2、与该病有关的其他病史:有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。

3、男性,40岁。腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。初步诊断:失血性休克、腹部脏器损伤

4、男性,60岁。消瘦、乏力,食欲不振3个月,肝区疼痛1个月。初步诊断:原发性肝癌

5、男性,40岁。突发胸痛3天。初步诊断:急性肺梗塞

6、女性,24岁。反复咳嗽、咳痰3年,加重1周。初步诊断:支气管扩张

7、男性,30岁。间断喘息发作5年,加重1周。初步诊断:支气管哮喘

8、男性,51岁。反复便血2个月。初步诊断:下消化道出血(结肠癌)

9、男性,22岁。呕血、黑便2天。

初步诊断:上消化道出血(急性糜烂性胃炎)

10、女性,34岁。反复上腹痛半年,恶心、呕吐4天。初步诊断:幽门梗阻

11、女性,28岁。尿少、水肿7天。初步诊断:肾病综合征

12、男性,38岁。胃大部切除术后无尿3天。初步诊断:急性肾小管坏死

13、男性,14岁。发热、头痛、呕吐4天,昏迷1天。初步诊断:病毒性脑炎

14、男性,52岁。上腹部隐痛3个月,伴皮肤、巩膜黄染7天。初步诊断:胰头癌

15、男性,39岁。突发呕血6小时。初步诊断:门静脉高压症、上消化道出血

16、男性,32岁。突然发生剧烈腹部绞痛6小时。初步诊断:急性肠梗阻

17、女性,50岁。突然发生右上腹部阵发性绞痛5小时。初步诊断:急性胆囊炎、胆石症

18、女性,25岁。突发右下腹部持续性胀痛9小时。初步诊断:急性化脓性阑尾炎

19、男性,52岁。突发上腹部刀割样疼痛、波及全腹12小时。初步诊断:急性消化性溃疡穿孔

20、女性,30岁。口渴、多饮、多尿1个月。初步诊断:糖尿病

21、女性,40岁。心悸、怕热、多汗、多食易饥、消瘦2个月。初步诊断:甲状腺功能亢进症

22、女性,70岁。间断性双膝关节疼痛15年,加重伴双膝关节内翻畸形5年。初步诊断:双膝关节进行性关节炎

23、男性,13岁。发热伴右膝关节肿痛3天。初步诊断:右膝关节化脓性关节炎

24、男性,45岁。上腹部不适、呕血1天。初步诊断:上消化道出血

25、男性,62岁。间断上腹部疼痛10年,伴恶心呕吐3天。初步诊断:十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻

26、男性,28岁。间断性咯血1周。初步诊断:肺结核

27、男性,25岁。反复咯血1年,再次发作1日。初步诊断:支气管扩张

28、男性,65岁。间断咳嗽,咳痰10余年,近1周加重。初步诊断:慢性支气管炎急性发作期

29、男性,25岁。反复发作喘息1年,再次发作1天。初步诊断:支气管哮喘

30、女性,21岁。右侧胸痛、咳嗽2周,发热3天。初步诊断:右肺结核性渗出性胸膜炎

31、男性,23岁。发热、咽痛、咳嗽1天。初步诊断:急性上呼吸道感染

32、男性,56岁。腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。初步诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎

33、女性,25岁。转移性右下腹痛伴恶心1天。初步诊断:急性阑尾炎

34、女性,30岁。阵发性右上腹痛3天。初步诊断:急性胆囊炎

35、男性,23岁。上腹痛伴呕吐2天。初步诊断:急性胃炎

36、女性,64岁。巩膜、皮肤进行性黄染3周,陶土色大便1周。初步诊断:梗阻性黄疸(壶腹周围癌)

37、男性,56岁。腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天。初步诊断:感染性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎

38、男性,44岁。左季肋部撞伤,伴口渴、心悸、面色苍白和烦躁不安4小时。初步诊断:出血性休克、脾破裂

39、女性,55岁。间断大便带血伴有排便次数增加和排便不畅感近2个月。初步诊断:直肠癌

40、女性,29岁。腰痛伴血尿2天。初步诊断:尿路结石

41、男性,55岁。腹痛、腹胀伴皮肤黄染2天。初步诊断:梗阻性黄疸

42、男性,39岁。大便后滴鲜血2周。初步诊断:内痔

43、男性,28岁。间断上腹隐痛3天,呕血2天。初步诊断:胃十二指肠溃疡

44、男性,62岁。反复发作双膝关节疼痛8年,加重2月。初步诊断:双膝骨性关节炎

45、男性,18岁。左上腹部外伤10天,突发心慌、出虚汗4小时。初步诊断:失血性休克

46、男性,36岁。突发上腹剧烈疼痛8小时。初步诊断:急性弥漫性腹膜炎、消化性溃疡穿孔

47、女性,40岁。上腹痛伴消瘦半年,呕血半天。初步诊断:胃癌

48、男性,35岁。反复发作性上腹痛10余年,突发剧烈疼痛2小时。初步诊断:消化性溃疡穿孔

49、女性,40岁。阵发性腹痛伴腹胀、呕吐1天。初步诊断:急性肠梗阻

50、女性,68岁。发热、腹泻5天,伴意识障碍4小时,既往有糖尿病史多年,未系统治疗。

初步诊断:糖尿病高渗性昏迷

51、男性,64岁。咳嗽、咳痰加重2天,神志不清1天,既往慢支20年。初步诊断:肺性脑病

52、女性,34岁。突发胸痛、憋气、咯血10小时。初步诊断:肺栓塞

53、男性,24岁。咳嗽2月,咯血1周。初步诊断:肺结核

54、男性,54岁。咳嗽、痰中带血2个月。初步诊断:支气管肺癌

55、男性,34岁。突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。初步诊断:左侧气胸

56、女性,24岁。右侧胸痛伴呼吸吸困难1周。初步诊断:结核性胸膜炎

57、男性,60岁。突发胸骨后压榨性疼痛2小时,血压下降1小时。初步诊断:急性心肌梗死、心源性休克

58、男性,26岁。发作性心悸3年,再发1小时。初步诊断:快速性心律失常

59、男性,66岁。活动后呼吸困难半年,既往高血压病史20年。初步诊断:慢性心力衰竭、高血压病 60、男性,52岁。发作性胸痛3个月。初步诊断:冠心病、心绞痛

61、男性,56岁。呕血1天,血压下降1小时,既往有慢性肝脏病史。初步诊断:肝硬化、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克 62、女性,63岁。脓血便伴里急后重3天。初步诊断:急性细菌性痢疾

63、男性,46岁。乏力、腹胀,尿少半年,伴双下肢浮肿1月余。初步诊断:肝硬化腹水

64、男性,70岁。农民,晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色30分钟。初步诊断:一氧化碳中毒

65、女性,69岁。昏迷4小时,高血压病史15年。初步诊断:急性脑出血

66、男性,25岁。颜面水肿1周。初步诊断:急性肾小球肾炎

67、男性,18岁。恶心、呕吐、尿黄10日余,伴发热2天。初步诊断:急性肝炎

68、女性,30岁。间断腹痛、腹泻伴浓血便2年,加重1周。初步诊断:溃疡性结肠炎

69、男性,60岁。持续性上腹痛3天,加重伴恶心、呕吐6小时。既往有慢性胆囊炎、胆石症病史。初步诊断:急性胰腺炎

70、男性,15岁。游走性双膝关节疼痛1个月。初步诊断:风湿性关节炎

71、女性,30岁。间断腹痛、腹泻伴脓血便2年,加重1周。初步诊断:溃疡性结肠炎

72、女性,60岁。进行性吞咽难伴消瘦8个月。初步诊断:食管贲门结合部癌

73、男性,25岁。反复上腹痛2年,黑便2天。初步诊断:十二指肠球部溃疡合并上消化道出血

74、女性,40岁。间断性上腹痛10年,阵发性腹痛伴呕吐2天。初步诊断:幽门溃疡伴幽门梗阻

75、男性,18岁。恶心、呕吐、尿黄10日余,伴发热2天。初步诊断:急性肝炎

76、男性,54岁。乏力、腹胀5年余,呕血,黑便3天,神志不清1天。初步诊断:肝硬化、门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血、肝性脑病 77、男性,25岁。颜面水肿1周。初步诊断:急性肾小球肾炎

78、女性,69岁。昏迷4小时,高血压病史15年。初步诊断:急性脑出血

79、男性,70岁。农民,晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色30分钟。初步诊断:一氧化碳中毒

80、男性,45岁。上腹隐痛伴消瘦半年,既往有“胃溃疡”病史。初步诊断:胃癌

81、男性,56岁。呕血1天,血压下降1小时,既往有慢性肝脏病史。初步诊断:肝硬化、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克 82、男性,52岁。发作性胸痛3个月。初步诊断:冠心病、心绞痛

83、女性,32岁。胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月。初步诊断:结核性心包炎、心包积液

84、男性,66岁。活动后呼吸困难半年,既往高血压病史20年。初步诊断:慢性心力衰竭、高血压

85、女性,65岁。咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压史30年。初步诊断:急性左心衰竭

86、男性,26岁。发作性心悸3年,再发1小时。初步诊断:快速心律失常

87、男性,60岁。突发胸骨后压榨性疼痛2小时,血压下降1小时。初步诊断:急性心肌梗死、心源性休克

88、女性,24岁。右侧胸痛伴呼吸困难1周。初步诊断:结核性胸膜炎

89、男性,34岁。突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。初步诊断:左侧气胸

90、女性,60岁。进行性吞咽困难伴消瘦8个月。初步诊断:食管贲门结合部癌

91、男性,25岁。反复上腹痛2年,黑便2天。初步诊断:十二指肠球部溃疡合并上消化道出血

92、女性,40岁。间断性上腹痛10年,阵发性腹痛伴呕吐2天。初步诊断:幽门管溃疡伴幽门梗阻

93、男性,54岁。乏力、腹胀5年余,呕血、黑便3天,神志不清1天。初步诊断:肝硬化、门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血、肝性脑病 94、女性,28岁。心悸、眼胀伴体重减轻1月余。初步诊断:甲状腺功能亢进症 95、男性,30岁。呕血2小时。初步诊断:上消化道出血

96、男性,45岁。上腹隐痛伴消瘦半年,既往有“胃溃疡”病史。初步诊断:胃癌

97、女性,32岁。胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月。初步诊断:结核性心包炎、心包积液

98、女性,65岁。咳粉红色泡沫痰4小时。既往高血压病史30年。初步诊断:急性左心衰竭

99、男性,40岁。上腹痛4天伴发热,皮肤黄染2天。初步诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎、肝外胆管结石

100、女性,62岁。突发上腹痛72小时伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。初步诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石

101、男性,58岁。咳嗽、低热、盗汗2月余。大量咯血1天。初步诊断:肺结核

102、男性,60岁。进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐2天。初步诊断:胆囊炎

103、女孩,9岁。突发寒战、高热(39℃以上)伴左膝关节肿痛2天。初步诊断:左膝化脓性关节炎

104、女性,64岁。巩膜、皮肤进行性黄染3周,陶土色大便1周。初步诊断:梗阻性黄疸(壶腹周围癌)105、男性,23岁。上腹痛伴呕吐2天。初步诊断:急性胃炎

106、女性,30岁。阵发性右上腹痛3天。初步诊断:急性胆囊炎

107、女性,25岁。转移性右下腹痛伴恶心1天。初步诊断:急性阑尾炎

108、男性,56岁。腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。初步诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎

109、男性,23岁。发热、咽痛、咳嗽1天。初步诊断:急性上呼吸道感染

110、女性、21岁。右侧胸痛、咳嗽2周,发热3天。初步诊断:右侧结核性渗出性胸膜炎

111、男性,25岁。反复发作喘息1年,再次发作1天。初步诊断:支气管哮喘

112、男性,25岁。咳嗽2天。初步诊断:急性支气管炎

113、男性,65岁。间断咳嗽、咳痰10余年,近1周加重。初步诊断:慢性支气管炎急性发作

114、男性,25岁。反复咯血1年,再次发作1日。初步诊断:支气管扩张

115、男性,28岁。间断性咯血1周。初步诊断:肺结核

116、男性,62岁。间断上腹部疼痛10天,伴恶心呕吐3天。初步诊断:十二指肠球部溃疡并幽门梗阻 117、男性,45岁。上腹部不适,呕血1天。初步诊断:上消化道出血

118、男性,13岁。发热伴右膝关节肿痛3天。初步诊断:右膝关节化脓性关节炎

119、女性,70岁。间断性双膝关节疼痛15年,加重伴双膝关节内翻畸形5年。初步诊断:双膝关节退行性关节炎 120、男性,25岁。咳嗽2天。初步诊断:急性支气管炎

121、男性,42岁。口渴、多尿、多食消瘦1年余。初步诊断:糖尿病

122、男性,45岁。突发呕血伴剧烈上腹部绞痛6小时。初步诊断:胆道出血

123、女性,28岁。反复腹泻伴右下腹痛1年。初步诊断:肠结核

病史采集篇4

病史采集

要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以下简要病史,请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

1、男性,30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。

一、初步诊断:急性肠梗阻

二、问诊内容

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因、发病急缓;

(2)恶心呕吐情况:呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状;

(3)腹痛情况:疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性;(4)有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况;(5)排尿、饮食、睡眠情况

2、诊疗经过

(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?(2)治疗用药情况。

(二)相关病史

1、是否有药物过敏史?

2、与该病有关的其他病史:有无类似发作、有无手术史?

2、男性,32岁。低热,间断咯血一个月。

一、初步诊断:浸润型肺结核

二、问诊内容

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)起病情况;起病缓急、诱因;

(2)主要症状的特点:咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血?是否伴有恶心、呕吐及腹痛?发热时间及热型。

(3)伴随症状:有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血;(4)二便、饮食、睡眠、体重变化。

2、诊疗经过

(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试;

(2)治疗用药情况?抗生素使用情况。

(二)相关病史

1、有无药物过敏史?

2、与该病有关的其他病史:有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。

3、男性,40岁。腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。初步诊断:失血性休克、腹部脏器损伤

4、男性,60岁。消瘦、乏力,食欲不振3个月,肝区疼痛1个月。初步诊断:原发性肝癌

5、男性,40岁。突发胸痛3天。初步诊断:急性肺梗塞

6、女性,24岁。反复咳嗽、咳痰3年,加重1周。初步诊断:支气管扩张

7、男性,30岁。间断喘息发作5年,加重1周。初步诊断:支气管哮喘

8、男性,51岁。反复便血2个月。初步诊断:下消化道出血(结肠癌)

9、男性,22岁。呕血、黑便2天。

初步诊断:上消化道出血(急性糜烂性胃炎)

10、女性,34岁。反复上腹痛半年,恶心、呕吐4天。初步诊断:幽门梗阻

11、女性,28岁。尿少、水肿7天。初步诊断:肾病综合征

12、男性,38岁。胃大部切除术后无尿3天。初步诊断:急性肾小管坏死

13、男性,14岁。发热、头痛、呕吐4天,昏迷1天。初步诊断:病毒性脑炎

14、男性,52岁。上腹部隐痛3个月,伴皮肤、巩膜黄染7天。初步诊断:胰头癌

15、男性,39岁。突发呕血6小时。初步诊断:门静脉高压症、上消化道出血

16、男性,32岁。突然发生剧烈腹部绞痛6小时。初步诊断:急性肠梗阻

17、女性,50岁。突然发生右上腹部阵发性绞痛5小时。初步诊断:急性胆囊炎、胆石症

18、女性,25岁。突发右下腹部持续性胀痛9小时。初步诊断:急性化脓性阑尾炎

19、男性,52岁。突发上腹部刀割样疼痛、波及全腹12小时。初步诊断:急性消化性溃疡穿孔

20、女性,30岁。口渴、多饮、多尿1个月。初步诊断:糖尿病

21、女性,40岁。心悸、怕热、多汗、多食易饥、消瘦2个月。初步诊断:甲状腺功能亢进症

22、女性,70岁。间断性双膝关节疼痛15年,加重伴双膝关节内翻畸形5年。初步诊断:双膝关节进行性关节炎

23、男性,13岁。发热伴右膝关节肿痛3天。初步诊断:右膝关节化脓性关节炎

24、男性,45岁。上腹部不适、呕血1天。初步诊断:上消化道出血

25、男性,62岁。间断上腹部疼痛10年,伴恶心呕吐3天。初步诊断:十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻

26、男性,28岁。间断性咯血1周。初步诊断:肺结核

27、男性,25岁。反复咯血1年,再次发作1日。初步诊断:支气管扩张

28、男性,65岁。间断咳嗽,咳痰10余年,近1周加重。初步诊断:慢性支气管炎急性发作期

29、男性,25岁。反复发作喘息1年,再次发作1天。初步诊断:支气管哮喘

30、女性,21岁。右侧胸痛、咳嗽2周,发热3天。初步诊断:右肺结核性渗出性胸膜炎

31、男性,23岁。发热、咽痛、咳嗽1天。初步诊断:急性上呼吸道感染

32、男性,56岁。腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。初步诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎

33、女性,25岁。转移性右下腹痛伴恶心1天。初步诊断:急性阑尾炎

34、女性,30岁。阵发性右上腹痛3天。初步诊断:急性胆囊炎

35、男性,23岁。上腹痛伴呕吐2天。初步诊断:急性胃炎

36、女性,64岁。巩膜、皮肤进行性黄染3周,陶土色大便1周。初步诊断:梗阻性黄疸(壶腹周围癌)

37、男性,56岁。腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天。初步诊断:感染性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎

38、男性,44岁。左季肋部撞伤,伴口渴、心悸、面色苍白和烦躁不安4小时。初步诊断:出血性休克、脾破裂

39、女性,55岁。间断大便带血伴有排便次数增加和排便不畅感近2个月。初步诊断:直肠癌

40、女性,29岁。腰痛伴血尿2天。初步诊断:尿路结石

41、男性,55岁。腹痛、腹胀伴皮肤黄染2天。初步诊断:梗阻性黄疸

42、男性,39岁。大便后滴鲜血2周。初步诊断:内痔

43、男性,28岁。间断上腹隐痛3天,呕血2天。初步诊断:胃十二指肠溃疡

44、男性,62岁。反复发作双膝关节疼痛8年,加重2月。初步诊断:双膝骨性关节炎

45、男性,18岁。左上腹部外伤10天,突发心慌、出虚汗4小时。初步诊断:失血性休克

46、男性,36岁。突发上腹剧烈疼痛8小时。初步诊断:急性弥漫性腹膜炎、消化性溃疡穿孔

47、女性,40岁。上腹痛伴消瘦半年,呕血半天。初步诊断:胃癌

48、男性,35岁。反复发作性上腹痛10余年,突发剧烈疼痛2小时。初步诊断:消化性溃疡穿孔

49、女性,40岁。阵发性腹痛伴腹胀、呕吐1天。初步诊断:急性肠梗阻

50、女性,68岁。发热、腹泻5天,伴意识障碍4小时,既往有糖尿病史多年,未系统治疗。

初步诊断:糖尿病高渗性昏迷

51、男性,64岁。咳嗽、咳痰加重2天,神志不清1天,既往慢支20年。初步诊断:肺性脑病

52、女性,34岁。突发胸痛、憋气、咯血10小时。初步诊断:肺栓塞

53、男性,24岁。咳嗽2月,咯血1周。初步诊断:肺结核

54、男性,54岁。咳嗽、痰中带血2个月。初步诊断:支气管肺癌

55、男性,34岁。突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。初步诊断:左侧气胸

56、女性,24岁。右侧胸痛伴呼吸吸困难1周。初步诊断:结核性胸膜炎

57、男性,60岁。突发胸骨后压榨性疼痛2小时,血压下降1小时。初步诊断:急性心肌梗死、心源性休克

58、男性,26岁。发作性心悸3年,再发1小时。初步诊断:快速性心律失常

59、男性,66岁。活动后呼吸困难半年,既往高血压病史20年。初步诊断:慢性心力衰竭、高血压病 60、男性,52岁。发作性胸痛3个月。初步诊断:冠心病、心绞痛

61、男性,56岁。呕血1天,血压下降1小时,既往有慢性肝脏病史。初步诊断:肝硬化、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克 62、女性,63岁。脓血便伴里急后重3天。初步诊断:急性细菌性痢疾

63、男性,46岁。乏力、腹胀,尿少半年,伴双下肢浮肿1月余。初步诊断:肝硬化腹水

64、男性,70岁。农民,晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色30分钟。初步诊断:一氧化碳中毒

65、女性,69岁。昏迷4小时,高血压病史15年。初步诊断:急性脑出血

66、男性,25岁。颜面水肿1周。初步诊断:急性肾小球肾炎

67、男性,18岁。恶心、呕吐、尿黄10日余,伴发热2天。初步诊断:急性肝炎

68、女性,30岁。间断腹痛、腹泻伴浓血便2年,加重1周。初步诊断:溃疡性结肠炎

69、男性,60岁。持续性上腹痛3天,加重伴恶心、呕吐6小时。既往有慢性胆囊炎、胆石症病史。初步诊断:急性胰腺炎

70、男性,15岁。游走性双膝关节疼痛1个月。初步诊断:风湿性关节炎

71、女性,30岁。间断腹痛、腹泻伴脓血便2年,加重1周。初步诊断:溃疡性结肠炎

72、女性,60岁。进行性吞咽难伴消瘦8个月。初步诊断:食管贲门结合部癌

73、男性,25岁。反复上腹痛2年,黑便2天。初步诊断:十二指肠球部溃疡合并上消化道出血

74、女性,40岁。间断性上腹痛10年,阵发性腹痛伴呕吐2天。初步诊断:幽门溃疡伴幽门梗阻

75、男性,18岁。恶心、呕吐、尿黄10日余,伴发热2天。初步诊断:急性肝炎

76、男性,54岁。乏力、腹胀5年余,呕血,黑便3天,神志不清1天。初步诊断:肝硬化、门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血、肝性脑病 77、男性,25岁。颜面水肿1周。初步诊断:急性肾小球肾炎

78、女性,69岁。昏迷4小时,高血压病史15年。初步诊断:急性脑出血

79、男性,70岁。农民,晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色30分钟。初步诊断:一氧化碳中毒

80、男性,45岁。上腹隐痛伴消瘦半年,既往有“胃溃疡”病史。初步诊断:胃癌

81、男性,56岁。呕血1天,血压下降1小时,既往有慢性肝脏病史。初步诊断:肝硬化、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克 82、男性,52岁。发作性胸痛3个月。初步诊断:冠心病、心绞痛

83、女性,32岁。胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月。初步诊断:结核性心包炎、心包积液

84、男性,66岁。活动后呼吸困难半年,既往高血压病史20年。初步诊断:慢性心力衰竭、高血压

85、女性,65岁。咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压史30年。初步诊断:急性左心衰竭

86、男性,26岁。发作性心悸3年,再发1小时。初步诊断:快速心律失常

87、男性,60岁。突发胸骨后压榨性疼痛2小时,血压下降1小时。初步诊断:急性心肌梗死、心源性休克

88、女性,24岁。右侧胸痛伴呼吸困难1周。初步诊断:结核性胸膜炎

89、男性,34岁。突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。初步诊断:左侧气胸

90、女性,60岁。进行性吞咽困难伴消瘦8个月。初步诊断:食管贲门结合部癌

91、男性,25岁。反复上腹痛2年,黑便2天。初步诊断:十二指肠球部溃疡合并上消化道出血

92、女性,40岁。间断性上腹痛10年,阵发性腹痛伴呕吐2天。初步诊断:幽门管溃疡伴幽门梗阻

93、男性,54岁。乏力、腹胀5年余,呕血、黑便3天,神志不清1天。初步诊断:肝硬化、门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血、肝性脑病 94、女性,28岁。心悸、眼胀伴体重减轻1月余。初步诊断:甲状腺功能亢进症 95、男性,30岁。呕血2小时。初步诊断:上消化道出血

96、男性,45岁。上腹隐痛伴消瘦半年,既往有“胃溃疡”病史。初步诊断:胃癌

97、女性,32岁。胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月。初步诊断:结核性心包炎、心包积液

98、女性,65岁。咳粉红色泡沫痰4小时。既往高血压病史30年。初步诊断:急性左心衰竭

99、男性,40岁。上腹痛4天伴发热,皮肤黄染2天。初步诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎、肝外胆管结石

100、女性,62岁。突发上腹痛72小时伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。初步诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石

101、男性,58岁。咳嗽、低热、盗汗2月余。大量咯血1天。初步诊断:肺结核

102、男性,60岁。进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐2天。初步诊断:胆囊炎

103、女孩,9岁。突发寒战、高热(39℃以上)伴左膝关节肿痛2天。初步诊断:左膝化脓性关节炎

104、女性,64岁。巩膜、皮肤进行性黄染3周,陶土色大便1周。初步诊断:梗阻性黄疸(壶腹周围癌)105、男性,23岁。上腹痛伴呕吐2天。初步诊断:急性胃炎

106、女性,30岁。阵发性右上腹痛3天。初步诊断:急性胆囊炎

107、女性,25岁。转移性右下腹痛伴恶心1天。初步诊断:急性阑尾炎

108、男性,56岁。腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。初步诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎

109、男性,23岁。发热、咽痛、咳嗽1天。初步诊断:急性上呼吸道感染

110、女性、21岁。右侧胸痛、咳嗽2周,发热3天。初步诊断:右侧结核性渗出性胸膜炎

111、男性,25岁。反复发作喘息1年,再次发作1天。初步诊断:支气管哮喘

112、男性,25岁。咳嗽2天。初步诊断:急性支气管炎

113、男性,65岁。间断咳嗽、咳痰10余年,近1周加重。初步诊断:慢性支气管炎急性发作

114、男性,25岁。反复咯血1年,再次发作1日。初步诊断:支气管扩张

115、男性,28岁。间断性咯血1周。初步诊断:肺结核

116、男性,62岁。间断上腹部疼痛10天,伴恶心呕吐3天。初步诊断:十二指肠球部溃疡并幽门梗阻 117、男性,45岁。上腹部不适,呕血1天。初步诊断:上消化道出血

118、男性,13岁。发热伴右膝关节肿痛3天。初步诊断:右膝关节化脓性关节炎

119、女性,70岁。间断性双膝关节疼痛15年,加重伴双膝关节内翻畸形5年。初步诊断:双膝关节退行性关节炎 120、男性,25岁。咳嗽2天。初步诊断:急性支气管炎

121、男性,42岁。口渴、多尿、多食消瘦1年余。初步诊断:糖尿病

122、男性,45岁。突发呕血伴剧烈上腹部绞痛6小时。初步诊断:胆道出血

123、女性,28岁。反复腹泻伴右下腹痛1年。初步诊断:肠结核

病史采集篇5

一.+发热

(一)现病史

1、病因诱因 有无创伤、受凉。

2、症状特点 起病缓急、患病时间、持续时间、热度、热型、加重和缓解因素。

3、伴随症状

畏寒、寒战、结膜充血、单纯疱疹、出汗、肝脾淋巴结肿大、紫癜、皮疹、昏迷等。

4、一般状态 发病以来的饮食、体重、睡眠、二便。

5、诊疗经过(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?

(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1、是否有药物过敏史、外伤史。

2、既往有无类似发作,有无传染病接触史、疫水接触史、职业特点、手术史、流产或分娩史。

二、问诊技巧

(1)条理性差、不能找注重点。

(2)没有围绕病情询问。

(3)问诊语言不恰当。

(4)暗示性问诊。

二 疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛)

痛 病史采集要点

1、病因诱因。

2、主要症状特点

发作疾患程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?

3、伴随症状

是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变?

4、全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

5、诊疗经过

发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史。

7、药物过敏史、手术史。

胸痛

(一)现病史

1、病因诱因

精神紧张、体力活动等。2.主要症状特点

起病缓急,发作疾患程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?有无放射,加重或缓解因素(和咳嗽、呼吸、体位、吞咽的关系)? 3.伴随症状

是否伴发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克改变(大汗、发绀、心悸、血压、意识状态)? 4.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

(二)诊疗经过

1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何? 2)治疗用药情况?疗效如何?

(三)相关病史

1、是否有药物过敏史、手术史、外伤史。

2、既往有无类似发作,有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好、下肢静脉血栓等。3.家族史 腹痛

(一)现病史

1、病因诱因

是否有饮食不洁、受凉等。

2、主要症状特点

起病缓急,发作疾患程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?有无放射,加重或缓解因素(进食、体位的关系)? 3.伴随症状

是否伴腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、黄染、月经来潮、血尿、发热、。4.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

(二)诊疗经过

1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何? 2)治疗用药情况?疗效如何?

(三)相关病史

1、是否有药物过敏史、手术史、外伤史。

2、既往有无类似发作,有无不洁食物史、暴饮暴食史、结石史、腹部病史、手术史、妇科病史。3.家族史。关节痛

(一)现病史

5、病因诱因

受凉、劳累等。

6、主要症状特点

起病缓急,程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?(有无红肿热疼、关节畸形、游走性),和天气、活动的关系。

7、伴随症状

是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾淋巴结肿大。8.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

(三)诊疗经过

1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何? 2)治疗用药情况?疗效如何?

(三)相关病史

1、是否有药物过敏史、手术史。

2、既往有无类似发作,有无关节外伤史、关节病史、风湿史、、结核病史、烟酒嗜好、职业。腰背痛(一)现病史

1、病因诱因

受凉、外伤、负重史等。

2、主要症状特点

起病缓急,程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?和天气、活动的关系。

3、伴随症状

是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾、淋巴结肿大。4.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

(四)诊疗经过

1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何? 2)治疗用药情况?疗效如何?

(三)相关病史 1.、、是否有药物过敏史、手术史。

2、既往有无类似发作,有无关节外伤史、关节病史、风湿史结核病史、烟酒嗜好、职业。

三 咳嗽与咳痰

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无感染、服用卡托普利药物。

(2)主要症状特点 咳嗽的发作时间、音色、性质和程度。痰的性状、量、颜色、气味。

(3)伴随症状 发热、咳血、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指。(4)全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2、既往有无类似发作,有无呼吸系统和心血管系统疾病史。是否有传染病接触史、职业与吸烟史。

四.咯血

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有支气管、肺疾病;心血管疾病,血液病等。(2)主要症状特点 咯血的性质、次数、性状、量、颜色、气味。(3)伴随症状 发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰、皮肤粘膜出血。

(4)全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2、既往有无类似发作,有无呼吸系统、血液病、心血管系统疾病史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

五.呼吸困难

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无外伤、感染、劳累等。

(2)主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱

发和缓解因素,与体位、活动的关系。

(3.)伴随症状 发热、盗汗、咯血、心悸、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰,有无夜间阵发性发作和端坐呼吸。

(4.)全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2、既往有无类似发作,有无呼吸系统、心血管系统疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

六.心悸

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无饮浓茶、咖啡、精神紧张等。

(2)主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱

发和缓解因素,与体位、活动的关系。

(3.)伴随症状 头痛头晕、心前区疼痛、乏力、发热、多汗、咯血、消瘦、胸痛、呼吸困难、失血、咳嗽、咳痰。

(4.)全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2、既往有无类似发作,有无呼吸系统、心血管系统、贫血、甲亢、神经官能症等疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

七.水肿

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无劳累、情绪激动等。

(2)主要症状特点 起病缓急、程度、部位、性质、进展速度、发病时间,有无颜面水肿、何时加重、与月经的关系。

(3.)伴随症状 有无高血压、血尿、蛋白尿;有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难;有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀;有无腹泻、消瘦。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2、既往有无类似发作,有无心、肝、肾营养不良病史。

八.恶心与呕吐

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无进食不当、精神紧张、劳累等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、程度、呕吐次数、量、性状、气味、颜色;呕吐的前驱症状(伴不伴恶心、有无喷射性;与进餐的关系。(3.)伴随症状 有无发热、寒战、皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀;有无腹泻、消瘦乏力;有无头痛、头晕、意识障碍。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2、既往有无类似发作,有无不洁食物史、传染病接触史、有无消化系统疾病、肝肾疾病、神经官能症、有无高血压、头部外伤史;有无停经史。

九.呕血与便血

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无饮酒、进食粗早食物、激惹性药物等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、次数、量、性状、气味、颜色;与大便的关系。

(3.)伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少。发热、腹疼呕吐、黑便、泛酸、皮肤黄染。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2、既往有无类似发作,有无消化性溃疡、肝硬化病史、急性胃炎、胃癌、痔疮、肛裂。血液病史;有无进食粗糙食物、、非甾体类解热镇痛药和饮酒史。

十.腹泻与便秘

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无有无不洁进食、聚餐、旅行、服泻药等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色;加重或缓解因素。

(3.)伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少;寒战、发热、腹胀、腹疼、恶心呕吐、直肠刺激症状、泛酸、皮肤黄染。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、胃肠手术史、服药史。

2、既往有无类似发作,有无不洁进食史、消化系统疾病史;有无肠道传染病接触史;有无服泻药史。3.肠道肿瘤要问家族史。

十一。黄疸

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无进食蚕豆、输血史等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度及色泽、发展速度;是否伴有浓茶尿、酱油尿;是否伴白陶土样大便。与进食胡罗卜、柑橘或药物有关。

(3.)伴随症状 有无寒战高热、消瘦、腹疼腹胀、恶心呕吐、食欲不振、蜘蛛痣、肝掌、皮肤、粘膜出血。黑便、泛酸。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2、既往有无类似发作,有无肝胆疾病、消化系统疾病史;有无肝炎和肝炎病人接触史;有无输血。

十二。消瘦

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无服用减肥药、消耗性疾病、内分泌代谢性疾病、体质性消瘦等。(2)主要症状特点 年龄与性别,体重下降的时间和范围?衣服是否便宽松、腰围是否缩小?食欲有无变化(亢进、正常、减退)。(3.)伴随症状 有无发热(低热),怕热多汗、盗汗;恶心呕吐、腹痛腹泻。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大小便及变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2、既往有无类似发作,有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核、肿瘤等慢性消耗性疾病?是否服过减肥药?

十三。无尿、少尿

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无腹泻、呕吐等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色;加重或缓解因素。

(3.)伴随症状 有无水肿、高血压、排尿困难、腰痛,腹泻、消化道出血、脱水、饮水量不足。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2、既往有无类似发作,有无肝炎、肝硬化病史,有无高血压、心脏病史。

十三。多尿

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无服用利尿药,精神紧张等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色;夜间排尿次数和夜间尿量,加重或缓解因素。(3.)伴随症状 有无发热、多饮、多食、口渴、消瘦。(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。

2、既往有无类似发作,有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?尿崩症

十四。尿频、尿急、尿痛

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无导尿病史、病前有无上呼吸道感染史?

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色;夜间排尿次数和夜间尿量,有无酱油尿及洗肉水样尿?加重或缓解因素。

(3.)伴随症状 有无排尿困难、尿潴留、尿失禁、发热、多饮、多食、口渴、消瘦、腰痛、下腹痛的性质、程度、及放射部位。

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。

2、既往有无类似发作,有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?十五。血尿

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无血液病、传染病服用抗凝药等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)、次数、量、性状、气味、颜色;夜间排尿次数和夜间尿量,加重

或缓解因素。

(3.)伴随症状 有无发热、腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、腹部外伤史?

2、既往有无类似发作,有无尿路结石史、泌尿系感染史、高血压病史、血液病史、传染病史?

十六。惊厥

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无饮酒、疲劳、感情冲动、妊娠等。

(2)主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。

(3.)伴随症状 有无发热、头痛、脑膜刺激征、意识模糊或丧失、强直、呼吸暂停、尿失禁、发绀?

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、头颅外伤史。

2、既往有无类似发作,有无高血压、急性感染、小儿生育史和喂养史?

十七。意识障碍

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因诱因 有无激动、劳累、外伤等。

(2)主要症状特点 起病缓急、程度、过程(有无波动、中间清醒期)病程、四肢自主运动和肌张力如何?,加重或缓解因素。(3.)伴随症状 有无发热、。头痛呕吐、呕血、黄疸、水肿、抽搐、心悸、气短、与意识障碍的关系?

(4.)全身状态 发病以来饮食、;睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过?做过何检查?检查结果如何?(2)治疗用药情况?疗效如何?

(二)相关病史

1.是否有药物过敏史、头颅手术史和外伤史?

2、既往有无类似发作,有无心、肝、肾、肺等慢性疾病?有无高血压、颅脑疾病?有无糖尿病?有无烟酒嗜好?

病史采集篇6

一、发热

1、病因诱因:有无受凉、创伤?

2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?

3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

二、头痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?

3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

四、腹痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?

3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

五、关节痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?

3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?

7、药物过敏史、有无关节手术史?

六、水肿

1、病因诱因:

2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?

3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?

7、药物过敏史、手术史

七、呼吸困难

1、病因诱因:

2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?

3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?

7、药物过敏史及其他过敏史?

八、咳嗽与咳痰

1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?

2、主要症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?

3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?

7、药物过敏史

九、咯血

1、病因诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特点:咯血的性质(咳出还是呕出?)咯血的量?血液的颜色与性状?

3、伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史?

7、药物过敏史

十、恶心与呕吐

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓(持续性?间歇性?)恶心和呕吐的病程?呕吐的程度?频率?呕吐物的量、颜色、气味、性状?呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心,突发性喷射状呕吐?)呕吐与进食的关系?

3、伴随症状:有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6相关病史:既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统性疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?末次月经是否正常(注意早孕)?

7、有无服药史及药物过敏史?

十一、呕血

1、病因诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点:呕血的病程(初发?复发?)首发时间、发作次数、持续时间?呕血量、颜色、性状?

3、伴随症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(了解出血量对全身的影响?)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?有无皮肤巩膜黄染?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无摄入粗糙食物史或异物?有无剧烈呕吐?有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有无血液病?有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?

7、有无药物过敏史及消化道手术史?

十二、便血

1、病因诱因:

2、主要症状特点:便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性?间歇性?)每次持续时间?每日便血次数?便血量?血液颜色?与大便的关系(相混?不相混?)便血形式(与大便一起排出?便后滴出?喷射性?纸巾上有鲜血?)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状:有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无剧烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?

7、有无药物过敏史及胃肠手术史?

十三、腹泻

1、病因诱因:

2、主要症状特点:起病急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数和每天大便的量?粪便的性状、颜色?

3、伴随症状:是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史?流行病学史?

7、有无药物过敏史及胃肠手术史?

十四、黄疸

1、病因诱因:

2、主要症状特点:起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?)皮肤巩膜黄染程度及色泽?是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状:是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?

4、全身状态:发病以来体重和睡眠、大小便变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无肝炎或肝炎病人接触史?有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病?

7、药物过敏史

十五、消瘦

1、病因诱因:体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、主要症状特点:体重下降的时间和范围?食欲变化(亢进、正常、减退?)

3、伴随症状:是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常?是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?

4、全身状态:发病以来体重和睡眠是否正常?

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病?

7、过去有无服用减肥药?有无药物过敏史?

十六、心悸

1、病因诱因:心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特点:心悸病程、性质(间歇性或阵发性)?发作频率?持续时间?缓解因素?进展性况?与体力活动关系?

3、伴随症状:是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?

7、药物过敏史

十七、惊厥

1、病因诱因:特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍)

2、主要症状特点:惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素?

3、伴随症状:是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?

4、全身状态:

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无脑部外伤史?有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?

7、药物过敏史

十八、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)

1、病因诱因:急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点:发病急缓?昏迷前有无前驱症状?意识障碍的程度?过程(时轻时重?波动性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主运动和肌张力如何?

3、伴随症状:是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4、全身状态:

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关疾病:既往有无类似病史?有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?有无糖尿病、高血压及脑部疾病?

7、有无药物过敏史?有无烟酒嗜好?

十九、少尿

1、病因诱因:肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特点:每天排尿次数及尿量?小便颜色?

3、伴随症状:是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?

7、药物过敏史

二十、多尿

1、病因诱因:高渗性多尿、低渗性多尿

2、主要症状特点:每天的排尿次数及尿量?夜间排尿的次数和夜间尿量多少?

3、伴随症状:是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠及大小便情况

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?

7、近期有无服用利尿剂?有无药物过敏史 二

十一、血尿

1、病因诱因:

2、主要症状特点:小便的颜色、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)?

3、伴随症状:是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便情况?

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史?

7、药物过敏史

二十二、休克(感染性、失血性、心源性、过敏性)

1、病因诱因:失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、主要症状特征:起病缓急,进展速度?病程?血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

3、伴随症状:是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛,高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状?

4、全身症状:发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无出血史贫血史和外伤史?有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史?有无急性感染和传染病史?有无糖尿史?有无输血史和特殊用药史?

7、有无药物过敏史?